肝胆管结石的微创治疗的研究进展

于立刚

摘要：胆管结石在临床上是比较常见的、多发疾病，其发病因素较多、易复发，其临床表现为患处和胸背部持续性胀痛、发热、黄疸等，重则发生肝硬化。手术方法为主要治疗方式，开腹手术损伤大，微创手术被广泛应用，将对降低患者痛苦和复发率、患者医疗费用以及提高治疗效果是十分具有临床和实践意义的。本文分析相关文献，归纳肝胆结石微创治疗的进展情况。

关键词：肝胆管结石；微创治疗；研究进展

肝胆管结石，一直作为肝胆外科中一项重要的、手术治疗难度大而备受重视，由于其解剖生理位置的特殊性和本身管道的宽度有限，使得临床传统手术治疗方法受到一定程度的约束和限制[1～3]。临床治则往往是通过切开胆管取石、胆管与肠道吻合引流、相应部分肝切除术等手术治疗的方法，此类治疗方法均存在手术创伤大、出血多、切口及身体恢复慢等缺点[4～5]。因此，针对肝胆管结石必须应采取具有创伤小、微痕、术中出血少、术后恢复快的微创治疗方法，其符合现代医学模式。本研究总结了近年来微创治疗方法对肝胆结石患者进行治疗案例和具体方法，现对其进展进行综述分析。

1 微创治疗的特点

微创治疗以根除病灶、取净结石、降低梗阻、引流通畅为其治则，代表着现代医学的发展方向，符合当下医学模式的要求，具有微创性、微痕性、恢复快等优点[6～8]。必须依据不同患者的临床表现、结石数量和分布特点、肝胆病变情况、胆管狭窄程度、梗阻程度来选择具体的微创手术方案。采用微创技术治疗肝胆管结石主要是通过一定医疗手段寻找出一个最佳的内环境，并在此种状态下对患者施以最小的创口、能够降低炎症反应和彻底清除结石的手术治疗，以达到降低其术后复发率，并提高其治愈率[9]。

2 微创治疗方法及其优缺点

目前，已有的并主要应用的微创外科治疗技术方法主要包括腹腔镜技术、纤维胆道镜技术、介入治疗技术、鼻内置胆管溶石技术、乳头括约肌球囊扩张术、十二指肠镜技术等[10、11]。下面将介绍几种常用的微创技术治疗方法。

2.1腹腔镜微创技术 近年来，腹腔镜微创手术已逐渐被成熟的应用于肝胆管结石的治疗当中，其主要是应用在切除左肝、右前叶。临床上主要用于肝胆管结石及其纤维化萎缩，尤其适用于肝左叶的胆管结石患者[12]。该方法要求医务人员具备一定的专业素质和一定的手术操作熟练程度，同时需要必备的专业设备（超声刀、腹腔镜等）方可实施。但由于其病灶处的纤维化而使胆道狭窄，从而影响了取石的干净程度，对于病灶在肝右叶和需要胆管整形的患者不宜使用该方法。

袁智勇[13]以传统开腹左肝外叶切除术为对照组，以接受腹腔镜微创手术方法治疗肝胆管结石为观察组，同时根据平均出血量、术后住院时间、肛门术后排气时间等指标对其进行回顾性统计分析，探讨了两种方法的临床疗效，研究发现观察组的平均出血量、住院时间和肛门术后排气时间均显著低于对照组，表明腹腔镜左肝外叶切除术治疗肝胆管结石能够有效恢复肠道功能和改善患者的生存质量、减少术中出血量和降低并发症发生率，具有一定的安全性、可行性。

2.2多种微创技术综合应用 多种微创技术综合应用是指综合使用腹腔镜技术、纤维胆镜技术、输尿管镜、十二指肠镜技术、T管引流术等中两种或两种以上的微创治疗方法[14]。该方法避免了单纯使用一种微创技术治疗肝胆管结石病的单一疗效和局限性，能够有效提高治疗效果和减轻患者痛苦、降低复发率，从而达到理想的治疗效果。

谷晓光[15]等研究者们以传统手术方法治疗为对照组，对比研究了使用先进的微创技术治疗方法治疗肝胆管结石患者的临床疗效，以患者手术时间、术后出血量、术后并发症、复发率等为研究指标综合评价中手术方法的治疗效果，研究发现：观察组患者的手术时间、术后出血量、术后并发症、复发率均明显低于对照组（P<0.05）。试验结果表明使用腹腔镜联合纤维胆镜微创技术综合治疗肝胆管结石患者具有一定的疗效，结果较为满意，优于传统疗法，使患者病情得到有效控制。同时表明其具有痛苦小、低复发率、患者满意度高等优点。吴勤祥[16]联合应用腹腔镜和胆道镜治疗老年原发性肝胆管结石，结果显示相对于高位胆管切口取石术，联合应用腹腔镜和胆管镜组在手术时间、术中的出血量、术后结石残余量明显要少，联合组的手术效果更佳。

此外，还有一种综合微创技术方法是通过腹腔镜联合输尿管镜综合的疗法，钟先荣[17]回归性分析了开腹手术和腹腔镜联合输尿管镜微创手术的临床疗效，对76例肝胆管结石患者进行治疗，并综合评定两组治疗效果，发现观察组患者各项检测指标均明显优于对照组，表明采用腹腔镜联合输尿管镜微创技术疗效明显优于传统开腹手术，具有一定优势。阳历[18]联合应用腹腔镜和输尿管镜治疗干胆管取石术，结果显示相比于开腹手术，观察组在住院时间、手术出血量、肠道功能恢复时间等方面均优于对照组，但在取石干净率方面和开腹手术无统计学差异。

2.3介入治疗微创技术 随着医疗器械的不断发展和介入治疗方法、操作的进一步完善和改进，使得介入技术治疗肝胆管结石的方法得到进一步发展和应用。其主要是通过肝胆道镜和经肝穿刺胆道引流基础上结合现代高科技的碎石、取石等设备的治疗方法，具有操作简单、安全、有效的优点，同时对于年老体弱或曾有过多次传统手术史等患者较为适用。

3 小结

肝胆管结石，作为一种肝胆部高发病、难治病之一而严重影响着广大人群的身心健康问题。其病情复杂、复发率高、临床治疗难度大，传统腹部开刀手术治疗均创伤大、切口恢复速度慢。然而，微创手术具有微创、术后复发率低、残石率低等优点，临床效果显著。并且，目前多种微创技术联合应用于治疗肝胆管结石具有更广泛的应用前景。

参考文献：

[1]Percutaneous transhepatic endoscopic holmium laser lithotripsy for intrahepatic and choledochal biliary stones[J].Cardiovascular and Interventional Radiology，2011，34（6）：1262-1266.

[2]董国徽.腹腔镜微创与常规肝部分切除术治疗肝胆管结石疗效分析[J].中国处方药，2014，5：91-92.

[3]曾锋，周健.腹腔镜联合胆道镜在老年原发性肝胆管结石治疗中的临床观察[J].大家健康（下旬版），2013，12：107-107，108.

[4]叶小勇，吕会增，张帆，等.腹腔镜胆总管探查术治疗复杂性肝胆管结石疗效分析[J].中国普通外科杂志，2014，23（2）：256-258.

[5]吴青松，卢钦荣，李思荣，等.腹腔镜肝叶切除术治疗肝胆管结石临床疗效研究[J].现代医药卫生，2014，13：1980-1981.

[6]Araghi，M.H.，Salisbury，S.P..Improved Evaluation of Dynamic Mechanical Properties of Soft Materials With Applications to Minimally Invasive Surgery[J].IEEE/ASME transactions on mechatronics，2013，18（3）：973-980.

[7]Doina Pisla，Andras Szilaghyi，Calin Vaida，et al.Kinematics and workspace modeling of a new hybrid robot used in minimally invasive surgery[J].Robotics and Computer Integrated Manufacturing，2013，29（2）：463-474.

[8]Allan，M.，Ourselin，S.，Thompson，S.et al.Toward Detection and Localization of Instruments in Minimally Invasive Surgery[J].IEEE Transactions on Biomedical Engineering，2013，60（4）：1050-1058.

[9]Schellhammer F，Cohnen M，Furst G et al.Minimally invasive application of thrombin in the treatment of pseudoaneurysms following open aortic surgery.[J].Acta Radiologica，2011，52（1）：48-51.

[10]Qin，M.，Zou，F.，Zhao，H.et al.Minimally invasive phasic treatment protocol for the treatment of extrahepatic bile duct stones[J].Journal of laparoendoscopic and advanced surgical techniques.Part A，2012，22（8）：797-801.

[11]张福鑫.腹腔镜联合胆道镜在50例肝胆管结石患者中的临床效果研究[J].中国保健营养（上旬刊），2014，24（2）：665-666.

[12]谢晓.腹腔镜左肝外叶切除术在肝胆管结石治疗中的应用效果观察[J].中国医学装备，2014，1：95-97.

[13]莫世发，韦杨年，张洪昌，等.腹腔镜联合胆道镜在老年原发性肝胆管结石治疗中的临床应用[J].中国现代医药杂志，2013，15（3）：55-56.

[14]谷晓光，宋予军.肝胆管结石不同治疗方式临床比较研究[J].中国医药科学，2013，10：175-176.

[15]吴勤祥.腹腔镜联合胆道镜在老年原发性肝胆管结石治疗中的临床应用价值[J].当代医学，2014，17：81-82.

[16]阳历.浅析输尿管镜气压弹道碎石在腹腔镜肝胆管取石术中的应用[J].中国医药指南，2013，1：241-242.

[17]钟先荣，谭志军，孔勇，等.腹腔镜联合输尿管镜治疗肝胆管结石的临床研究[J].重庆医学，2010，12：1547-1549.

[18]卢再鸣，郭启勇，刘兆玉，等.介入技术在肝胆管结石外科手术前后的应用探讨[J].中国实用外科杂志，2004，24（2）：82-83.编辑/成森