血液透析半永久性双腔导管相关性感染的预防及护理进展

尹建华

摘要：血管通路是决定血液透析效果的关键，也是肾衰患者的生命线。随着透析人数逐年递增，血液透析相关的并发症也逐渐显现出来，自体动静脉内瘘是透析患者的最佳血管通路，对暂时不能或无法实行自体动静脉内瘘手术的患者常采用颈内静脉留置涤纶套双腔导管作为长期血管通路，因此，护士规范化操作和维护在预防导管感染的发生显得尤为重要。

关键词：血液透析；半永久性双腔导管；感染；护理

血液透析是治疗慢性肾衰竭的有效方法，而血管通路则是进行血透治疗的先决条件。只有保护好血管通路，延长其使用时间，才能延长患者的生命，所以我们把血管通路称作透析患者的生命线，需要我们共同关注和维护。

临床常用的血管通路一般分为临时性血管通路和长期血管通路，临时性血管通路主要是指临时中心静脉双腔导管；长期血管通路主要是指自体动静脉内瘘及人造血管动静脉内瘘，目前也把带cuff双腔导管列入长期血管通路的范畴。感染和血栓形成是留置导管常见并发症。因此，中心静脉导管的规范化操作和维护是延长导管使用寿命，防止其并发症发生的关键[1]。本文拟就血液透析半永久性双腔导管相关性感染的预防及护理进展做一综述。

1血液透析半永久性双腔导管应用现状

自从20世纪80年代各种中心静脉导管（central venous catheters，CVCS）在透析治疗中应用以来，随着生物材料及应用技术的日益发展，在自体动静脉内瘘不能建立的情况下，半永久性中心静脉导管（central venous catheters，CVCS）已逐渐成为维持血液透析的非常重要的血管通路，在使用过程中，其中感染是透析患者的常见并发症，也是透析患者死亡的第二位原因。研究表明，48%～73%血液透析患者的菌血症是因为血管通路感染诱发，患者最常出现的临床表现为透析中出现发热不适等，还可以引起继发感染。反复发生感染的患者，经治疗效果不佳，必须拔管。为了维护导管的使用寿命，预防和治疗导管相关性感染是关键。

2血液透析半永久性双腔导管相关性感染的预防及护理进展

事实上，预防血液透析半永久性双腔导管相关感染并进行规范的护理是一个很复杂的工程，通过广大医护工作者以人员管理、导管管理、药物选择管理、措施规范化管理等多方面的研究探索，对血液透析半永久性双腔导管感染进行了多方位的探讨和研究，取得了一定的成果，使血管导管相关性感染发生几率有了一定的降低。

2.1加强对护理人员相关知识教育和培训 在预防中心静脉导管相关感染的病原学及危险因素分析（Central venous catheters related infection，CVC-RI）方面，护理人员担负着重要责任。邱惠[2]提倡建立专业化、固定的医护队伍，鼓励采用多种教育模式，多学科、多途径地对专业人员进行导管操作和预防的相关性教育，包括自我教育和强化被动式教育、演示与示范性教育、实践指导与考核等，来提高操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从性，以确保导管应用及护理的安全性。

2.2加强导管的规范化管理 血液透析半永久性双腔导管感染的措施中规范化管理是关键，因此，全方位的保持无菌和严格操作显得尤为重要[3]。①加强无菌操作，严格手卫生管理制度。在操作过程中必须佩戴无菌手套，最好是无粉的无菌手套。更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套[4]。②对于长期置管患者，虽然严格执行无菌操作技术，但仍有导管相关性血流感染（CRBSI）发生，可用抗菌药物溶液封管预防[5]。③患者清洁。使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少导管相关性血流感染（CRBSI）。细致的准备、规范的操作、环境的消毒、患者的清洁、隔离用品的选择和佩戴等都是护理与预防的重要措施[6]。

2.3采用密闭式管路法进行血液透析 血液透析开始前，预冲管路循环，将静脉管路末端置于带孔的消毒篮中（下接盛水桶）→预冲毕，泵前补液管连接生理盐水1瓶（回血备用）→血液透析结束，停血泵→分离导管动脉端与动脉管路→动脉管路用大号针头连接生理盐水→导管动脉端快速注入10 ml生理盐水→启动血泵，将动脉管路、透析器、静脉管路内血液依次回输入患者体内→回血毕，停血泵→分离导管静脉端与静脉管路→导管静脉端快速注入10 ml生理盐水→用1副装有肝素封管液的5 ml的注射器分别对导管动静脉正压容量封管→套上肝素帽→无菌纱布包扎固定。整个过程严格无菌操作[7]。如果导管回抽血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔[8]。

2.4加强导管感染的观察 对于置管患者我们应注意监测体温，密切观察置管局部有无红肿及渗血渗液。定期换药，一般2～3d换药一次，夏季可以适当增加换药次数。嘱患者加强置管的自我护理，置管部位要保持清洁、干燥，有渗血渗液要及时通知医生换药，如果出现局部红肿热痛，要及时告知医生，遵医嘱予局部抗感染治疗，加强导管出口处护理和换药或口服抗生素，保证出口处脓性分泌物引流通畅，一般炎症即可消退[9]。

2.5加强患者的健康教育 应向患者及家属介绍保持导管无菌状态的重要性，嘱患者洗脸时勿沾湿导管周围皮肤及敷料。坚持做到导管应专管专用，一般不作其他用途，如输液、输血、抽血等[10]，避免增加导管感染发生率。留置导管患者要防止导管脱落，一旦导管滑脱应立即压迫止血，并来院就诊；注意个人卫生，保持皮肤清洁、干净。

2.6合理使用抗生素封管 刘春梅[11]等认为在临床上采用间断的抗生素封管方法既可以较好预防导管相关性感染，又可以减轻患者的经济负担和护理人员的工作量。

2.7注重导管口的护理 钱小芬[12]等研究表明，百多邦软膏组中心静脉导管相关感染的病原学及危险因素分析（Central venous catheters related infection，CVC-RI）发生率及穿刺点局部皮肤阳性反应率均显著低于对照组。置管保留时间长，说明应用百多邦软膏预防中心静脉导管相关感染的病原学及危险因素分析（Central venous catheters related infection，CVC-RI）效果较好，且应用过程中未见不良反应。张艳[13]强调清洁干燥的密闭性敷料可使用 1w；一旦敷料潮湿或被污染，必须立即更换；对需长时间留置导管的患者，应每2w更换1次导管，同时张艳也强调尽量避免不必要的开放导管，包括采血、注射、肠外营养、反复静脉注射等。杨柳芬[14]等认为在常规的护理方法基础上，采用金霉素眼膏换药，置管局部感染率较之前常规护理感染率有所下降，效果较好。

2.8建立完整的监测系统 张跃晖[15]认为进行操作者的确认，健全工作流程，建立完整的监测系统是控制中心静脉导管相关感染的病原学及危险因素分析（Central venous catheters related infection，CVC-RI）的重要手段。如设计和及时填写中心静脉导管（Central Venous Catheters，CVC）动态护理记录单、CVC效果评估单等，使中心静脉导管相关感染的病原学及危险因素分析（ Central venous catheters related infection，CVC-RI）得到及时监控。

2.9加强护理质量管理 李菁，裴小华[16]等认为持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）应用于在患者血管通路的安全管理后，对导管感染率的下降发挥了积极的作用，有效减少了血透导管感染。品管圈（Quality Control Circle，QCC）小组不断查找血管通路方面的不良事件及护理隐患，进行数据统计、定期整理分析，明确不良事件是否再次发生或发生频次，应对措施是否有效，必要时再次讨论，修订护理流程和措施。

3结论

我们应该看到，血液透析半永久性双腔导管相关感染的护理取决于细致严密的日常工作，通过对人员管理、导管相关管理、措施规范化管理等方面的探究，我们对血液透析半永久性双腔导管相关感染的护理和预防现阶段的状况和发展有了一个比较清晰的认识。在今后的工作中我们要加强以下几点：

首先，要加强人员管理及培训。由于人员业务素质参差不齐，我们要加强培训、规范护理操作。在操作中，严格空气消毒及无菌操作，操作时应带帽子、口罩、使用无菌床单，每次透析时对导管进行无菌处理及换药，每次更换肝素帽；加强局部皮肤、导管的消毒，尽量减少导管与外界接触的次数，以减少导管相关感染的发生。每季度定期培训并进行考核。

其次，要加强护理质量管理。质量管理应当包括详细的操作流程，标准化的无菌操作，详实的记录，严格血液透析半永久性双腔导管应用的管理与监测制度，定期考核，对标准执行进行评估以及置管后随访等。我们要监测导管感染率的发生率，找出工作中的不足，通过品管圈（Quality Control Circle，QCC）的方法加以改进，提高护理水平。

参考文献：

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[16]李菁，裴小华，郁蓉芳，等.持续质量改进在预防老年血液透析患者导管相关感染中的应用[J].江苏医药，2012（9）：1114-1115.编辑/申磊