小儿支原体肺炎肺外并发症的研究进展

2015-03-20覃永年

医学信息 2015年7期

覃永年

肺炎支原体（MP）是人类支原体肺炎的病原菌，也是儿童社区获得性肺炎的主要病原，约占小儿肺炎病原的10～40%[1]。MP主要感染呼吸道，引起上呼吸道感染、咽炎、气管炎、支气管炎、肺炎，并通过血行到达肺外器官或通过免疫机制引起肺外并发症[2]。肺外并发症全身各系统均可发生，以循环系统、消化系统最为常见，其他如血液系统、泌尿系统、神经系统及皮肤、粘膜等亦可发生不同程度的损害。由于肺外并发症的发生，使临床治疗支原体肺炎的难度明显增大，愈来愈受临床儿科医师的重视，对支原肺炎肺外并发症进行了广泛的研究，取得了一些进展。本文就小儿支原体肺炎肺外并发症的研究进展做一综述。

1发生率及危险因素的研究

近年来，小儿支原体感染所致的支原体肺炎的报导日益增多，该病除了引起呼吸系统症状之外，还可引起广泛多器官、多系统的损害，其肺外并发症发生率各家报道不一，一般为25～39.3%[3，4]，也有报道达25～50%，高建华[5]报道肺外并发症的发生率为26.6%，且累及消化、血液、神经、心血管、泌尿以及皮肤黏膜、肌肉、骨骼等系统，以消化、血液系统为主，分别占39.8%和26.5%。梁冰[6]发现支原体肺支患儿均有不同程度、不同系统的并发症，在报道的135例中并发消化系统病变占44.44%。皮肤黏膜占28.89%，泌尿系统11.11%，血液系统8.15%，心血管系统5.9%，神经系统1.48%。郝淑芳等[7]报告则有不同，172例中胸部疾病（胸膜增厚、胸腔积液、心血管系统）占44.2%，消化系统48.8%，泌尿系统16.3%，血液系统24.4%，皮肤17.4%，神经系统1.1%，其他（皮肤黏膜淋巴结综合症）0.6%。一些研究还显示，支原体肺炎还可引起多系统，多器官的肺外并发症。徐震[8]报告68例难治性支原体肺炎患儿中，31例同时累及两个系统（45.6%），22例同时累及三个系统（32.4%），5例同时累及四个系统（7.4%）。可见，支原体肺炎由于累及多个系统或脏器，从而表现出不同系统的症状。这些表现可出现在病症的任何阶段，即可出现在肺感染症状前、中或后，也可在没有明显的肺炎的临床症状情况下出现，尤其当肺外症状掩盖了肺炎症状，或以肺外表现为首发症状，这往往可使该病情复杂化，易造成误诊及漏诊[5]。为了防止误诊或漏诊，有作者从探讨肺外并发症的危险因素入手，其目的是指导临床诊断、治疗以及病情判断，减少肺外并发症的发生。对性别、年龄、体温、热程、白细胞、C反应性蛋白、血沉、肺实变影、胸腔积液和（或）胸膜炎、大环内酯抗生素等几种危险因素进行单因素分析，结果显示肺部实变影、发病超过7d使用大环内酯抗生素、C反应蛋白及血沉等4个因素是肺外并发症发生的危险因素[9]。这些发现有助于提高支原体肺炎肺外并发症的早期诊断率，是今后的努力方向。

2发病机制的研究

支原体肺炎肺外并发症的发病机制较为复杂，但随着实验检查方法的不断完善，其发病机制已逐渐清晰，目前基本围绕着支原体的粘附、直接侵入、直接造成细胞损害、免疫炎症反应等六个方面进行研究[10]；多数学者认为其发病机制为：①MP直接侵袭和毒素作用；有研究发现，从MP呼吸道感染的患者的血液中查出MP，推测MP可进入血液，直接侵犯各系统组织而引起病变[11]；也有认为MP病原菌能通过粘附、融合等步骤直接损伤靶器官组织细胞引起损伤[12]。②自身作用，由于MP与人体肺、心、肝、平滑肌、骨、血细胞、结缔组织、脑等存在着部分共同抗原，MP感染源可刺激B细胞产生IgM及IgG抗体并引起宿主抗原结构的改变，可形成相应的自身抗体，并形成免疫复合物，引起MP感染后多器官系统的免疫损害[13]。有报道[14]，婴幼儿支原体肺炎患儿的细胞亚群功能紊乱，主要表现为外围血CD4+T淋巴细胞过度表达和B淋巴细胞功能亢进。也有研究显示，由于MP反复且临床感染增加患儿对病原体的敏感性，致免疫复合物引起器官的IV型变态反应，从而导致相关组织病变[15]。提示免疫机制在MP感染造成肺外损伤中起着重要作用。

3临床特点及诊断研究

研究表明，支原体肺炎肺外并发症并不少见，几乎包括全身各系统，目前认为，支原体肺炎所导致的肺外并发症相对较轻，如果及时治疗不会引起严重的身体损伤。但因其损害系统及器官不同，其临床特点各有差异，损害的程度也不尽相同，主要有以下特点：

3.1心血管系统并发症心血管系统损害是最常见的，包括MP感染可引发心肌炎、心包炎、急性心力衰竭、房室传导阻滞等。白丽华[16]报告51例中并发心血管疾病22例（26.14%），任申易[17]报告165例并发心肌损伤28例（17%）；胡旭等[18]报告79例中以循环系统改变的患儿26例（32.9%）。心血管系统并发症的主要表现为胸闷、乏力、心悸、心律不齐等，均有心肌酶谱异常，心电图检查异常。石宁[19]报告45例支原体肺炎有36例发生心肌酶谱不同程度升高。徐震[8]报告35例心血管系统损伤患儿，均表现为心率增快、心律不齐11例，早搏9例、心电图异常13例，表现为窦性心动过速、窦性早搏以及非特异性ST-T改变。心肌酶谱检查有28例存在乳酸脱氢酶、肌酸激酶和同功酶同时升高，11例诊断为肌炎，1例诊断为心包积液。而严职等[20]报告30例中有心慌、心悸者2例（6.6%），均无心脏阳性特征，但入院第一次心电图检查均为异常，其中窦性心动过速11例，轻度低电压8例，ST-T改变5例，I°房室传导阻滞3例，II°房室传导阻滞I型2例，房性早搏1例，认为心电图检查是早期发现的心脏受损的较为灵敏的检查方法之一。张芝爱等[21]认为只有以下标准之一者为合并心肌损害：①心肌酶谱增高和（或）心肌肌钙蛋白阳性；②心电图发现ST-改变、QRS压低、Q-T间期延长、心脏传导阻滞、期前收缩等异常表现；③排除其他因素引起的窦性心动过速。

3.2消化系统并发症主要为非特异性胃肠功能障碍，如恶心、呕吐，偶有出现肝功能异常和黄疸。陈学军等[22]报告68例中伴有消化症状者16例（23.53%），其中表现腹痛2例，腹泻3例，恶心呕吐4例，食欲不振7例。徐英[23]报道55%的多脏器损伤患儿合并有消化道损伤，主要表现为食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻或者便秘等，随着病情进展可有肝功能异常及肝大。可见，对支原体肺炎患儿出现消化道症状应予以重视。

3.3神经系统并发症神经系统损害中以脑炎和脑膜炎是最为常见。国内外文献报道神经系统损害最为常见。徐震[8]报告发生率26.15%，且主要是头痛、嗜睡和呕吐。有报道[18]神经系统症状表现为头痛、呕吐、意识障碍等，脑电图程度异常，腰穿检查脑脊液外观清亮，压力稍改变，细胞数偏多。于金凤[24]报告18例患者，其临床表现为发热、不同程度咳嗽、头痛、呕吐、嗜睡、惊厥、脑膜刺激征阳性等，提出诊断依据：①有支原体呼吸道感染的临床特点，发热、频繁咳嗽等；②发病后短时间内出现神经系统症状，脑脊液检查似病毒性脑炎改变；③血和脑脊液MP- M>1：80并排除其他病毒或细菌感染；④头颅CT或MRI显示脑实质有水肿，血管周围有渗出、出血或微血栓形成、梗死、脱髓鞘改变、神经细胞变性与坏死等；⑤脑电图异常改变。

3.4血液系统并发症并发血液系统症状主要表现为贫血、粒细胞减少、血沉增快、皮肤黏膜瘀点等。付静[25]报告发生率为18.24%，郝淑芳等[7]报告为24.4%，以粒细胞减少、血小板减少、血红蛋白降低及网织红细胞增高为主要表现。此外，还可以引起溶血性贫血、血栓栓塞现象、骨髓受到抑制、血小板减少性紫癜及弥漫性血管内凝血等。

3.5皮肤黏膜并发症有报道[26]20～50%的支原体肺炎患者发生皮肤损害，以皮疹多见，如斑丘疹、荨麻疹、红斑、水疱或大疱，过敏性紫癜、一过性红色斑疹等。一般于2～4d消退。付静[25]报告10例，其中红色斑疹3例，过敏性紫癜4例，荨麻疹3例，其他尚有急性发热性皮肤黏膜淋巴结综合征的报道。

3.6泌尿系统、肌肉关节及其他并发症这三类并发症的发生率相对较低。研究发现，MP感染源可在肾小球系膜内产生免疫复合物。临床以急性肾小球肾炎综合征最为常见，表现为血沉、蛋白尿水肿、少尿、高血压、血清补体降低等。肌肉关节受累则表现为游走性关节酸痛或关节炎多见。其他尚有并发结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、中耳炎，但较少见。总之，支原体肺外并发症的临床表现多样化，故对具有呼吸道症状，同时出现上述器官病变时，应注意MP感染的可能，对于有多脏器损伤而未能查及原因时，也应考虑MP感染以及肺外并发症起病的可能，及时进行病原学检查和抗体检查，以免延误病情。

4治疗的研究

对支原体阳性患儿要密切关注肺外多器官系统损害的可能性，避免漏诊，一旦发现病情变化，应及时处理。目前阿奇霉素与红霉素仍为防治MP肺炎及肺外并发症的有效抗菌药物。高建华[5]对83例合并肺外脏器损害者给予红霉素20～30mg/（kg·d）或阿奇霉素10mg/（kg·d）静脉给药，神经系统受累者给予20%甘露醇降颅压治疗，激素及神经细胞营养药物；心肌受累者予营养心肌等治疗；肝功能损害者予以保肝治疗等，结果全部患者症状改善，各项化验指标恢复正常，出院后随访未见遗留后遗症。罗春龙[27]报告40例患儿在积极治疗肺炎的同时予以相应的治疗，疗效满意。陈振华[28]收治125例支原体肺炎患儿，其中52例肺外器官受累，治疗上按全国儿科协作组制总方案，阿奇霉素10～15mg/（kg·d）口服，1次/d，连续治疗7d为一疗程，停药7d后进行第2个疗程的治疗，结果全部治愈出院。张芝爱[21]对合并心肌损害的患儿在常规治疗的基础上加用左尼卡汀治疗，取得较好效果，认为该药对MP感染合并心肌损害，可有效促进心功能的恢复，对缺血心肌的能量代谢及心功能有保护作用。冯媛元[29]用左尼卡汀治疗43例，也获得类似效果，显示可有效控制心肌损害，改善心功能作用。此外，对病情重者可加用人血丙种球蛋白治疗。总之，对支原体肺炎肺外并发症的治疗，除了常规的抗炎治疗外，应根据肺外表现进行对症治疗，是治愈此病的关键。

综上所述，支原体肺炎肺外并发症的研究已取得了重大进展，尤其是对发病机制的研究更为深入，为临床治疗奠定了基础。然而，由于临床医师对肺外并发症的认识存在偏差，漏诊和误诊的情况时有发生，故应引起今后广泛的重视。

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