血液透析性低血压的相关因素及防治

陶柳英　董薇　孙银芳　章可谓

低血压是血液透析中最常见的急性并发症之一。本研究对不同年龄组患者在透析中低血压的发生率及与血浆白蛋白（ALB）、血红蛋白（HGB）、超滤量（UFV）和超滤率（UFR）进行比较，并将其发生的原因及防治措施报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2013年1月～2014年7月资料完整的我院51例维持性血液透析患者，其中老年组（≥65岁）23例，青中年组（<65岁）28例，男性29例，女性22例，年龄28～83岁；老年组原发病中糖尿病肾病15例，慢性肾小球肾炎3例，慢性肾盂肾炎1例，多囊肾2例，高血压肾病2例；青中年组原发病中糖尿病肾病4例，慢性肾小球肾炎15例，慢性肾盂肾炎1例，多囊肾5例，高血压肾病1例，系统性淀粉样变性2例。

1.2方法 患者透析时间均超过3个月。透析次数26～362次。使用碳酸氢盐透析液，血仿膜（1.4m2面积）或聚砜膜（1.3m2面积）透析器，透析液钠浓度140mmol/l，温度37℃，血流量200～300ml/min，透析液流量500ml/min。透析次数2～3次/w，4～4.5h/次。

1.3透析性低血压诊断标准[1] 透析性低血压包括透析过程中发作性低血压和慢性持续性低血压两种，前者指在透析过程的中、后期，在正常超滤脱水的情况下，收缩压下降超过（包括）30mmHg，后者见于透析前收缩压低于（包括）100mmHg。伴或不伴低血压症状。

1.4统计学方法 计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1由表1可以看出，本组3088例次血液透析患者低血压发生率为11.3%；老年组低血压发生率为12.97%。明显高于青中年组9.74%（P<0.05）。

2.2由表2可以看出，老年组与青中年组相比超滤量、超滤率均较高（P<0.05），而血红蛋白、血白蛋白均较低（P<0.05）。

3 讨论

随着透析患者的老龄化及糖尿病肾病患者的增加，透析低血压的发生日趋严重。尽管透析技术有很大改进，但低血压的发生率（20%～50%）[2]几乎没有下降。导致低血压的原因是多种因素综合作用的结果，但有效血容量不足，则是最常见的原因。当超滤速度过快、超滤量过多，使超滤率大于液体从周围组织间隙到血管腔的快速再充盈率，就会引起血容量的减少，进而导致心输出量的减少，最终引起低血压。本研究老年组超滤量、超滤率均明显高于青中年组，低血压的发生也明显增高。通过快速补充生理盐水100～200ml或高渗溶液（高渗盐水或50%葡萄糖），纠正低血容量，可使血压恢复正常，支持上述观点。血液透析中随着尿素、肌酐等溶质的清除，血浆白蛋白在维持血浆胶体渗透压、促进血浆再充盈、保证血管内血容量中起着很重要的作用。本研究老年组血白蛋白水平明显低于青中年组，在透析中发生低血压的几率随之明显增加。老年人，尤其合并有糖尿病、冠心病、心包积液、充血性心力衰竭等并发症，进一步加重左心室舒张功能异常及心血管调节功能，植物神经调节障碍，也是发生低血压的重要原因。老年患者营养不良、贫血，对血容量减少的应激反应差，血透中血容量减少时，机体不能有效提高血管阻力，更易导致低血压的发生。

透析低血压严重危害透析患者的健康，导致血液透析不能正常进行，可造成透析不充分、超滤困难、诱发心脑血管并发症及动静脉瘘闭塞等。因此，对于年老体弱及有低血压倾向的患者，应严密合理的制定透析方案预防低血压的发生。①劝告患者限制盐的入量，减少透析间期体重的增加，理想的体重增长是<1kg/d或干体重的5%以内；②及时修正干体重，准确设定脱水量，不超滤至患者干体重以下；③将透析液的钠水平保持在与血浆钠水平相同或高于血浆钠水平，或者开始时使用的透析液钠浓度设定在145mmol/l左右，然后随着透析的进行逐渐减少透析液的钠浓度（钠梯度透析）。这样既能维持血压持续稳定，又可避免透析后的口渴症状、透析间期体重的增加及不适感；④透析前或透析中避免使用降压药或镇静剂。对伴有自主神经机能障碍的患者，应用左卡尼汀或选择性外周血管受体激动剂盐酸米多君5mg，透析前30min服用，尤其适用于透析相关性低血压；⑤低温透析（34℃～36℃）时，外周血管阻力增加，肾上腺素水平提高，心肌收缩力增强，血压稳定；⑥透析之前和透析过程中避免进食或饮用含糖饮料。进餐会使某些血管床阻力血管的收缩减少（特别是内脏血管床）导致外周阻力下降及内脏静脉容量的增加，导致有效循环血量减少；⑦改善患者营养状况，应用黄芪（促进蛋白合成，减少蛋白分解）、开同（补充α-酮酸）、血白蛋白、促红细胞生成素制剂及血浆等，提高血浆白蛋白及血红蛋白水平，使透析前患者的血细胞比容>33%；⑧实践证明使用钙浓度为1.75mmol/l的透析液与1.25mmol/l的低钙透析液相比，能增进患者透析中血压的稳定，特别是对于有心脏疾病的患者。其机制是钙离子增进了患者的心脏收缩力；⑨使用生物相容性好的透析膜。生物相容性差的透析膜可以激活补体和一些激酶系统，使肺毛细血管通透性增加，肺通气功能降低，出现低氧血症，同时引起血管扩张，诱发低血压。吸氧有助于改善心肌功能，减少组织缺血和腺嘌呤核苷的释放[3]；⑩改行序贯透析，HF、HDF、CAVH。这四种方法治疗时血浆渗透压下降少而缓慢，不引起血容量和心输出量的急剧降低，患者对超滤的耐受性较好。

参考文献：

[1] Chronic hypotension in the dialysis[J].J Nephrology， 2002， 15： 331-335.

[2]丁虹.血液透析低血压的发生机制[J].医学综述，2000，6（2）：91-93.

[3]梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2004：149-151.

编辑/哈涛