短节段椎弓根钉棒系统治疗胸腰段骨折

马骏　兰林

摘要：目的 总结短节段椎弓根钉棒系统在治疗胸腰段骨折时的疗效。方法 对129例行Dick、AF、APF、upass（威高）、Gss-Ⅱ（常州武进三厂）、Uss（瑞士MATHYS公司）各型内固定治疗胸腰椎骨折病例术前、术后X线片变化及神经功能恢复情况经行观察分析。结果 129例获得10～36个月随访，术后伤椎的椎体高度大多有较大的恢复，脊髓功能按Frangel分级有0～3级的改善。结论 短节段椎弓根钉棒系统能有效恢复椎体高度，为脊髓功能恢复提供了一个有利的条件。

关键词：胸腰椎；骨折；椎弓根内固定

自1998年以来，我院应用短节段椎弓根钉棒系统治疗脊柱胸腰段骨折129例，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组129例，男性93例，女性36例。年龄19～58岁，平均36岁。骨折按Denis分类[1]：压缩性22例，爆裂性105例，屈曲-分离型2例。损伤节段为胸11至腰2，其中胸11为9例，胸12为48例，腰1为39例，腰2为33例。神经系统功能按Frangel分级[2]A级11例，B级19例，C级31例，D级33例，E级35例。

1.2手术情况 采用硬麻、腰硬联合麻醉或全麻。患者俯卧于骨科手术架上，体位复位。以"C-arm"仪精确定位病椎。取后正中或旁正中切口，以病椎为中心，常规显露病椎及病椎上下相临各一个节段。在"C-arm"仪定位下于病椎上、下椎体置入4枚椎弓根螺钉。按不同内固定系统予以撑开复位。对于椎管有明显受压或明显神经症状者，行椎板切除减压、脊髓探查，并以打压棒解除椎管压迫，放置引流。

1.3术后处理 术后24～72h拔除引流，引流管拔除后行腰背肌功能锻炼，卧床4w后在腰围保护下站立锻炼。1例胸11骨折术后出现气胸，经胸腔闭式引流3d后好转。2例出现断钉（Dick），取内固定时一并取出。

2 结果

术后随访10～36个月，见表1、表2。

3 讨论

3.1胸腰段脊柱的解剖学特点 从解剖学和生物力学上讲，胸腰段指胸10-腰2五个节段，由于其位于活动度大的腰椎于相对固定的胸椎交接处，同时有处于生理前凸于生理后凸交接处，该节段运功范围大，易受损伤[3]。

3.2病椎定位的准确 这是一个手术医师必定会注意到，但有时仍会出现极个别的失误案例，失误后未必会对治疗产生恶劣后果但一定会对手术医师产生极不利影响的一项最基本的注意项目。有时因太过基本而不经意间被忽视。"C-arm"仪画面一次仅能显示3个完整椎体，如通过体位复位椎体高度恢复完全，有时反令手术医师对病椎的定位产生困惑。本院的处理方法是：①术前通过"C-arm"仪精确定位，于体表标记手术切口与病椎的位置；②术中通过各椎体不同解剖学特点再次予以辨识；③如骨折合并棘间韧带损伤或关节脱位，可进一步以此确定病椎。

3.3椎弓根螺钉定位及角度的准确 椎弓根螺钉定位方法较多，各定位方法均在被长时间、大范围地应用着，多种定位方法均被认为有效。但各定位法在定位位置上特别是失状面上有明显偏差，一度令许多新手不能分辨哪种方法才是适用于所有患者、所有椎体的"金标准"。本人通过参考一些文献[4-5]及对数具脊柱椎体标本的观察，可知脊柱胸腰段椎体椎弓根的截面呈椭圆形，故得出一个经验性结论：各定位方法均有效。即使两种定位方法在失状径上出现数毫米的差别，但都可以成功的打入椎弓根螺钉。而椎弓根螺钉进钉的角度，则可决定螺钉进入椎体的长度，从而关系到螺钉的稳定，可结合患者CT片以决定合适的内向角。

3.4内固定系统的选择 本院多年来使用数种不同厂家的短节段椎弓根钉棒系统，有早期的Dick、AF、APF，由万向齿轮进行椎体的撑开及固定，到后来upass（威高）、Gss-Ⅱ（常州武进三厂）、Uss（瑞士MATHYS公司）以撑开器撑开、螺栓固定，笔者认为后一类系统能明显缩短手术时间、适当减小手术剥离范围，减少手术对周围组织的损伤，具有明显优势。

3.5减压的选择 关于是否减压，Hashimoto认为：胸12以上椎管狭窄超过35%，腰1狭窄超过45%，腰2狭窄超过55%时，神经损伤发生率高。本组病例就是参考此观点，结合患者神经症状，以决定是否减压。而对于减压方法的选择，以往完全采用后路单纯椎板切除减压，打压棒解除椎管压迫的方法，其明显的缺点是手术时间延长，脊柱稳定性破坏。现结合采用病椎局限性椎板开窗，打压棒解除椎管压迫骨块。

3.6关于植骨 关于是否需要植骨，有不同的观点。Sanderson[6]等认为脊柱内固定的目地是恢复并维持脊柱的生理曲度，脊柱骨折的修复同四肢骨折的处理一样，软组织和骨折愈合顺利，不需同时行植骨处理。Abumi[7]等则强调局部确切植骨的重要性。本组病例常规不采用植骨，仅在后路单纯椎板切除的病例中，采用切除（咬除）的椎板骨做俩侧关节间植骨。通过比较术后及术后随访期间（内固定取出前）X片，测量椎体前后平均压缩程度及Cobb角，无明显变化。内固定取出后，由于条件限制，未进行进一步长期随访。

参考文献：

[1]邱贵兴，高鹏，编译.脊柱外科学[M].骨科核心知识，2006，6：288.

[2]Franker HL， Hancock DO， Hgslop G， et al. The value lf postural reduction in the initial Management of dosed injarises of the spin with paraplegia and trtraplegia ， PartⅠ[J].Parlegia，1967，7： 179.

[3]杨克勤，主编.脊柱疾患的临床研究[M].北京出版社，1993：228.

[4]邱贵兴，高鹏，编译.脊柱外科学[M].骨科核心知识，2006，6：14.

[5]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].人民军医出版社，2003，4：618.

[6]Sanderson PL， Fraser DR， Hall DJ， et al. Short segmentfixation of thoracolumbar burat Fratures without fusion[J]. Eur Spine J，1999，8：495.

[7]Abumi K， Panjabi MM， Duranceau J. Biomechanical evaluation of spinal fixation device[J].Spine，1989，14：1249.

编辑/哈涛