三阴性乳腺癌钼靶与超声特征探讨

程晓英，孙立涛，张慧，李巍，张士德，高波

三阴性乳腺癌（triple－negative breast carcinoma，TNBC）是乳腺癌的一个特殊亚型，在免疫组化检测中，TNBC的雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）和人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor－2，HER－2）表达均为阴性［1］。TNBC侵袭性强，易发生内脏转移，而且对内分泌治疗和靶向治疗不敏感，预后不良［1－2］。目前，TNBC的影像特点报道少见。本文分析了TNBC的钼靶X线和超声影像特征，旨在提高对TNBC的诊断水平。

材料与方法

1.病例资料

2012年4月－2013年7月本院乳腺外科收治并经病理检查证实为乳腺癌的患者387例，其中TNBC患者54例，均为女性，年龄24～74岁，平均51.5岁，术前均接受乳腺钼靶X线摄片及超声检查。患者的临床、病理及影像资料完整，术前均未接受放疗或化疗。

2.乳腺钼靶X线摄影

采用Hologic全数字化乳腺X线机（Lorad full field digital mammography，Selenia）和Giotto高清晰数字化乳腺机，常规行双侧乳腺侧斜位（MLO）和首尾位（CC）摄片，必要时可局部加压放大摄影。由两名具有10年以上乳腺钼靶X线诊断工作经验的医师，在不知道病理结果的情况下共同阅片，参照美国放射学会乳腺影像报告及数据系统（BI－RADS第四版）［3］，分析和评价乳腺钼靶X线图像。记录的影像表现包括肿块、肿块伴钙化、单纯钙化、局灶性非对称致密、结构扭曲，并进一步记录了肿块的形状和边缘情况。

3.超声检查

采用Aloka prosoundα10彩色多普勒超声诊断仪，10～15MHz高频线阵探头。患者取仰卧位及侧卧位，常规行双侧乳腺各象限及腋窝扫查。由3名有经验的乳腺超声诊断医师进行声像图的分析和评价，最后得出统一结果。记录的影像表现包括肿块、肿块伴钙化、单纯钙化、结构扭曲，并进一步记录肿块的形状、边缘、内部回声、后方回声及弹性评分情况。

4.免疫组织化学检测

术后标本经病理证实，记录组织学类型及组织学分级。标本经石蜡包埋、切片，免疫组织化学法检测ER、PR和HER－2。ER和PR阳性判定标准为肿瘤细胞核染色≥10%。HER－2判定标准分为个级别，其中0或＋为阴性为阳性需进一步进行荧光原位杂交（FISH）检测，HER－2基因无扩增者为阴性［2］。ER、PR和HER－2表达均阴性的乳腺癌为TNBC。

5.统计分析

采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料采用中位数表示，计数资料以例数或百分比表示。

结 果

1.TNBC临床病理表现

本组387例乳腺癌，其中TNBC 54例，占14.0%。TNBC病理类型主要为浸润性导管癌（43／54，79.6%），其肿瘤组织学分级高，其中浸润性导管癌Ⅲ级占76.7%（33／43），见表1。

表1 TNBC患者临床、病理表现 ［n（%）］

2.TNBC钼靶X线及超声表现

在钼靶X线检查中，1例TNBC未发现异常征象。TNBC通常表现为肿块（37／53，69.8%），很少表现为肿块伴钙化（8／53，15.1%）、单纯钙化（1／53，1.9%）、局限性不对称致密（5／53，9.4%）或结构扭曲（2／53，3.8%）（图1a、b）。肿块形状主要表现为圆形或椭圆形（28／45，62.2%），其次为分叶形（9／45，20.0%），很少表现为不规则形（8／45，17.8%）。TNBC肿块常为清晰边缘（16／45，35.6%），其次是模糊边缘（10／45，22.2%），毛刺边缘少见（5／45，11.1%）（图2a、b），见表2。

表2 TNBC钼靶X线及超声表现

在超声检查中，54例TNBC均发现异常征象（图1c、2c）。TNBC通常表现为肿块（47／54，87.0%），很少表现为肿块伴钙化（5／54，9.3%）和结构扭曲（2／54，3.7%），单纯钙化0例。肿块形状主要为圆形或椭圆形（27／52，51.9%），其次是不规则形（25／52，48.1%）。TNBC肿块常表现为清晰边缘（25／52，48.1%），其次是模糊边缘（10／52，19.2%），毛刺边缘少见（3／52，5.8%）。肿块内部回声以低回声或混杂回声为主（48／52，92.3%），无回声、等回声和高回声肿块少见（4／52，7.7%）。肿块后方回声主要表现为无变化或增强（47／52，90.4%），很少表现为衰减（5／52，9.6%）。28例TNBC患者经超声弹性成像，其中25例（89.3%）弹性评分为4或5。

讨 论

图1 患者，女，37岁，TNBC，浸润性导管癌3级。a）头尾位钼靶X线片示左乳内侧稍高密度肿块（箭），椭圆形，约3.7cm ×2.8cm，边缘小分叶；b）内外斜位钼靶X线片示肿块位于左乳下方（箭）；c）超声示左乳低回声肿块，约3.7cm×2.6cm，椭圆形，边界清晰，后方回声无衰减，弹性评分4。

ER、PR、HER－2是公认的乳腺癌相关激素受体，检测其表达情况是临床常用的指导乳腺癌治疗和判断预后的重要指标，有学者根据ER、PR、HER－2的表达情况对乳腺癌进行分类，其中ER、PR、HER－2表达均为阴性的乳腺癌亚型为TNBC。TNBC与按照基因谱分类的基底细胞样亚型（basal－like型，BLBC）有许多相似的生物学行为，其恶性程度高，治疗效果差，预后不良，临床上常用TNBC来了解BLBC的特点［1，4］。乳腺癌具有高度异质性，不同亚型具有不同的临床病理特点，影像表现也不同。

1.TNBC钼靶X线及超声征象

在钼靶X线摄片中，研究［5－11］一致认为TNBC主要表现为肿块（58.2%～100%），肿块伴钙化少见（4.7%～29.0%）。本研究显示，TNBC单纯肿块占69.8%，肿块伴钙化仅占15.1%，与文献报导相符。笔者发现TNBC钙化少见（18.9%），其中单纯钙化只占1.9%，与文献［5－11］一致（总钙化：11.7%～36%；单纯钙化：0%～13.6%）。研究［12－13］表明导管原位癌多表现为单纯钙化，Yang等［5］认为TNBC缺少钙化是与其导管原位癌发生率低有关。在超声影像中，资料显示［6－10］TNBC主要表现为肿块，肿块发生率为86%～100%。本研究发现，TNBC单纯肿块多见，占87.0%，肿块伴钙化少见，仅占9.3%，与文献相符。Ko等［8］对比分析了87例TNBC，93例ER（＋）／PR（－）／HER－2（－）及65例ER（－）／PR（－）／HER－2（＋）乳腺癌，发现TNBC组肿块比率高于非TNBC组，在钼靶X线片中，三组患者肿块所占比率分别为49%、45%和11%（P＜0.0001）；在超声中，三组患者肿块所占比率分别为86%、84%和68%（P＜0.01）。Kojima等［9］回顾性分析了85例TNBC的钼靶X线片和80例TNBC的超声图像，肿块所占比率分别为62.4%和92.5%。由此可见，TNBC在钼靶X线及超声上通常表现为单纯肿块，钙化少见。

图2 患者，女，64岁，TNBC患者，浸润性导管癌2级。a）头尾位钼靶X线示右乳内后稍高密度肿块（箭），分叶形，约2.2cm×1.5cm，边缘清晰；b）内外斜位钼靶X线片示肿块位于右乳上后方（箭）；c）超声示右乳低回声肿块，约2.1cm×1.5cm，不规则形，边缘清晰，后方回声无衰减，弹性评分为4。

2.肿块形态

资料显示［5－7，10，14］在钼靶X线片和超声上，TNBC肿块形态多为圆形或椭圆形，所占比率分别为48%～60%和41.5%～65.1%，明显高于非三阴组，不规则形肿块少见。本研究发现，在钼靶X线片和超声上，圆形或椭圆形肿块所占比率分别为62.2%和51.9%；不规则形肿块所占比率分别为17.8%和48.1%，与文献基本相符。Boisserie－Lacroix等［10］研究了73例TNBC的钼靶X线片、超声和磁共振图像。在钼靶X线片和超声上，肿块形态多为圆形或椭圆形，所占比率分别为55.0%和65.1%，不规则形肿块所占比率分别为35.0%和34.9%。但是，有关TNBC肿块形态也有不同的报道，Krizmanich－Conniff等［11］发现，TNBC在钼靶X线片和超声上主要表现为不规则肿块，所占比率分别为49%和65%，其次是圆形或椭圆形肿块，所占比率分别为31%和35%。Kojima等［9］认为TNBC在超声图像上主要表现为分叶形肿块（占50%）。

3.肿块边缘及其它

在钼靶X线片上，Dogan等［7］报道TNBC肿块通常表现为清晰边缘（32%），本研究显示肿块常为清晰边缘（35.6%），与其相符。但是，有研究［5－6，10－11］认为TNBC肿块主要为浸润边缘（32%～55%），这需要在今后的研究中加大样本量来进一步证实我们的研究结果。文献［5－11］一致认为TNBC毛刺边缘肿块少见，仅占7.5%～21%，本研究显示毛刺肿块占11.1%，与报道相符。在超声图像上，Ko等［8］和刘畅等［15］发现TNBC常表现为边缘清晰肿块，所占比率分别57%和43%，明显高于非三阴组。多数研究［8，15］报道TNBC毛刺边缘少见。本研究显示清晰边缘肿块多见（48.1%），毛刺边缘肿块仅占5.8%，与报道一致。笔者发现TNBC肿块内部回声以低、混杂回声为主（92.3%），与报道相符［14］。Choi等［14］报道TNBC肿块后方回声衰减者占9.8%，低于非TNBC组（24.3%）；TNBC组肿块后方回声增强或无变化者占90.3%，明显高于非TNBC组（75.7%）。本研究显示TNBC肿块后方回声衰减者仅占9.6%，肿块后方回声增强或无变化者多见（90.4%），与报道一致。

总之，TNBC有其独特的影像特征，在钼靶X线和超声检查中常表现为边界清晰的圆形或椭圆形肿块，毛刺边缘肿块及钙化少见，更倾向于良性肿瘤的影像学特点。了解TNBC的影像特征有助于提高对该病的诊断水平。

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