May-Thurner综合征的医学成像研究进展

王利伟 顾建平 沈 莉 冯 敏

May-Thurner综合征的医学成像研究进展

王利伟 顾建平*沈 莉 冯 敏

May-Thurner综合征（MTS）是引起下肢静脉血栓形成和肺栓塞等并发症的主要原因之一，发病率常被低估。血管内超声诊断结果可靠，同时能进行腔内治疗，但费用昂贵；MR成像在判断髂静脉受压程度上有明显夸大；CT和DSA应用较广，是诊断MTS的主要标准；间接法CT静脉成像操作方便，应用较广；直接法CT静脉成像存在边流效应，应用较少；DSA能同时实施支架置入术或球囊扩张术以进行治疗。就以上几种医学成像方法研究进展予以综述。

May-Thurner综合征；血管造影术；深静脉血栓形成；肺栓塞

左侧髂总静脉由于受到从其前面跨过的右侧髂总动脉的压迫，导致其管腔内粘连、管腔狭窄或闭塞等改变，进而引起髂静脉血流受阻，产生一系列相关临床症状。1956年May-Thurner首先描述了本病的解剖学异常，认为是机械压迫及右髂总动脉搏动性刺激共同作用导致了左髂总静脉内膜增生及纤维粘连，将该病称为 May-Thurner综合征（May-Thurner syndrome，MTS）[1]。MTS的确切发病率和流行病学情况尚不确定，有2%～5%的下肢静脉疾患存在该病[2]。May-Thruner研究了430例尸体，22%可见髂静脉粘连，且发生于左侧的概率是右侧的8倍。1965年Cockett等[3]详细描述了MTS的病理基础及临床表现，并命名为髂静脉压迫综合征，因此该病也称为Cockett综合征。该病年轻女性多见，国外多数文献[4-5]以May-Thurner综合征命名。近年研究发现MTS病因主要为解剖学因素，左右髂总静脉在约第5腰椎平面汇合为下腔静脉，其后部是骶骨岬前凸部位，左髂总静脉容易受到右髂总动脉与骶骨岬或第5腰椎的压迫，形成腔内粘连、内膜增生和动静脉间粘连，最终导致下肢静脉回流障碍[4]。

髂静脉压迫不仅是下肢深静脉瓣膜关闭不全和浅静脉曲张的原因之一，而且可继发髂股静脉血栓形成，也是深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）多见于左下肢的最重要原因[6-7]。Kishi等[8]报道MTS可引起肺栓塞、脑梗死等严重并发症，值得注意的是无下肢症状的髂静脉受压也会引起肺梗死。髂静脉受压程度较轻者不一定表现为MTS，无症状人群中约有25%的人髂静脉狭窄率大于50%，有临床症状的病人受压程度一般在70%以上[2,4]。MTS病程演变可分3个阶段，第一阶段为髂静脉单纯受压，无侧支形成和临床症状；第二阶段髂静脉内有棘状物形成；第三阶段伴有髂股静脉血栓形成。诊断MTS的医学成像方法包括超声成像（ultrasound imaging，USI）、多层CT静脉成像（multislice CT venography，MSCTV）、MR静脉成像（MR venography，MRV）和数字减影血管造影（DSA）等。

1 USI

体外超声诊断下肢DVT的敏感性较高，但诊断髂总静脉受压的敏感性不高，至少有20%的漏诊率[9]，原因主要是髂静脉位置较深，肠道内气体和腹部脂肪干扰，脉冲多普勒使用的探头无法探及腹部深处的血管。单纯髂静脉受压狭窄时，USI表现为狭窄段静脉管腔内血流速度加快，血流受腹腔压力变化的影响而减弱，血流频谱平直、管壁增厚等；继发急性髂股静脉血栓时，USI可发现静脉管腔内条状实质性低回声，含血栓的静脉段管腔受外力压迫不变扁，同侧下肢静脉扩张；慢性髂静脉闭塞时，USI可发现髂静脉走行区无明显血流信号，并在盆腔内发现丰富的侧支循环血流信号。

血管内超声将超声传感器通过鞘装置送入病变范围内，属有创性检查，对于评估血管腔内情况具有独特的优势[10]，显示血管内棘状结构敏感性最强，能够直接评估血管壁形态和血流动力学状况。观察到静脉内棘状突起时可以明确诊断MTS，同时可以利用探头离断棘状突起、扩张管腔，达到血管腔内治疗的效果。在对非血栓性髂静脉狭窄研究中发现约1/3在DSA上显示为正常的病例，于腔内超声可见静脉内有网眼状改变，血管内超声诊断非血栓性髂静脉狭窄的敏感度大于90%[7，10]，但其操作复杂，且有创，不能显示腔外情况，费用昂贵，不适用于大部分患病可能性较低的病人。

2 MSCTV

CT技术发展迅速，其扫描速度快、检查方便、结果可靠，国内外有越来越多的MTS研究者在不断佐证其价值[11-13]，MSCTV也逐渐成为诊断MTS的主要标准。

MTS的MSCTV表现包括直接征象及间接征象，包括受压髂静脉前后径变窄，横径增宽，可伴有侧支血管；继发血栓时血管腔内可见充盈缺损征象；髂静脉完全闭塞时对比剂不能充填，影像重组后血管呈截断征象，盆腔内可见大量侧支循环形成，对侧髂静脉相对增粗。罗等[14]研究了12例病人，认为MSCTV能直接显示右侧髂总动脉与左侧髂总静脉间的压迫关系及静脉狭窄程度，12例均出现侧支静脉丛开放，主要以骶前静脉丛及腹壁浅静脉开放为主，3例有左下肢静脉曲张，7例伴有静脉血栓形成，其中4例为广泛血栓形成。Narayan等[15]通过定量测量受压的百分率[1-（左髂总静脉最大受压处的直径）/右髂总静脉远端直径×100%]来确定髂静脉受压并进行定性评价（无、轻度、中度和重度），估计测量误差。结果表明，当压迫百分率＜70%时，其增加与左侧DVT没有相关性；但是，当压迫百分率＞70%时，可能会出现左侧DVT。

MSCTV技术可分为直接法和间接法两种，其中间接法是从肘静脉注射对比剂，经过体循环后髂静脉显影，该方法应用较多[16-17]。间接法MSCTV能明确管腔外压迫的因素，如右侧髂总动脉压迫、肿瘤、血肿等，但对比剂需经体循环后才达到兴趣区，大部分对比剂进入微循环，致深静脉难以充分充盈，所以静脉管壁的受压程度和下肢DVT情况难以准确评估。王等[18]应用间接法MSCTV发现MTS组受压髂静脉前后径为（2.7±1.1）mm，髂静脉的受压程度为55.18%～100%，中位数为76.12%，受压髂静脉前后内径小于对照组（t=12.78，P＜0.05），受压程度大于对照组（Z=-8.18，P＜0.05）。扫描延迟时间的选择较难把握，多数研究结果显示2～3 min之间为最佳采集时间。间接法MSCTV不能显示深静脉的瓣膜功能情况，无法观察对比剂是否有反流，对髂静脉腔内粘连结构不能显示。直接法MSCTV是指从足背静脉注射被稀释的对比剂，在踝关节或膝关节结扎浅静脉，延迟1 min左右扫描，Uhl等[19]认为该方法使静脉充盈更佳，影像质量更高，结果更可靠。目前该方法仍没有规范的检查方案，陈等[20]使用50 mL欧乃派克（Omnipaque，300 mg/mL）按1∶5比例与生理盐水混合（共300 mL），以4 mL/s的流率双侧同时注入（各150 mL），延迟30～35 s后启动扫描。孙等[21]在28例病人中以1.5～2.5 mL/s的流率注射对比剂，延迟50 s后进行扫描，认为45～75 mg I/mL的对比剂浓度能够减少高浓度碘产生的放射状伪影。直接法MSCTV优点在于经足背静脉注入对比剂，静脉内对比剂浓度高，微循环污染少，能直观显示管腔狭窄程度和血管走行情况，对侧支循环情况显示较好，包括骶前静脉丛、子宫附件静脉丛等。但该方法存在边流效应造成血栓形成假阳性的可能，而且右侧髂总动脉不能清晰成像，小腿静脉周围伪影较大，血栓显示不佳[19,21]。

3 MRV

MRV检查无辐射，软组织空间分辨力高于其他方法，诊断MTS的敏感性较高，能够显示血管压迫和阻塞部位以及侧支血管，但狭窄处血流加速或湍流会引起信号减弱或消失，从而导致髂静脉受压程度被明显夸大[22-23]，有研究结果显示MRV诊断狭窄的程度为63%，而短期CT复查显示狭窄程度仅有29%[24-25]。同时，由于空间分辨力有限，不能清晰显示静脉瓣膜等结构，无法评价静脉瓣膜功能。有研究[22，24]提示MRV检查结果不稳定，即使同一病人的多次检查结果也有明显差异，这给临床治疗方案的选择造成困扰，因此MRV在诊断MTS中的价值受到了研究者的怀疑，认为单纯依靠MRV检查不足以明确诊断MTS，不建议推广应用，仅适用于对碘剂过敏或严重肾功能不全的病人。MRI还可以对MTS继发的深静脉血栓进行直接成像，并能在一定程度上反映血栓的新旧。文献[7，26]报道，在 T1WI、T2WI和脂肪抑制序列上急性期血栓多呈等信号或高信号，而慢性期血栓多呈等、低信号。

4 DSA

DSA可以直接显示受压的髂静脉及其阻塞程度和周围侧支循环情况，并且能够检测髂静脉内的压力梯度[27]。MTS的DSA征象包括受压段髂静脉横径增宽、不同程度的局限性显影密度降低、充盈缺损、造影剂中断和周围侧支循环代偿性扩张等。造影剂排空延迟也提示髂静脉回流不畅。应注意的是，在顺行造影时正位片仅能发现约23%[27-28]的髂静脉受压，检查时需要从多角度观察以减少漏诊。

DSA检查可以测量两侧髂静脉静息压力差，一些研究者[2,28-29]认为压力差超过2 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）或动态压力超过3 mmHg即可诊断MTS。也有研究者测量阻塞部位近端下腔静脉压力和阻塞部位远端髂静脉的压力差，认为较测量双侧髂静脉压力差的方法更有效。但压力差的变化与髂静脉的阻塞程度常不成正比，因为当阻塞端周围大量侧支血管建立后，虽然髂静脉高度狭窄或闭塞，但测压的结果常达不到以上指标，所以压力差的变化仅作为参考。DSA最重要的优势在于确诊MTS后可以根据病人身体情况进行腔内支架置入术或球囊扩张术以扩张受压的髂静脉，伴有DVT时能够进行血管内置管溶栓[4,27]。

5 小结

到目前为止仍缺乏诊断MTS的金标准和治疗的国际规范，每种检查方法均有其利弊。血管内超声虽然诊断结果可靠，亦能同时进行腔内治疗，但费用昂贵；MR成像判断受压程度的结果有明显夸大；CT和DSA应用较广，是诊断MTS的主要标准，DSA能同时实施支架置入术或球囊扩张术。MTS的最终诊断必须结合临床症状，必要时可以联合应用2种以上检查方法，以便为治疗方案的选择提供足够的参考信息，减少漏诊并避免过度治疗。

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（收稿2014-03-13）

Progresses of imaging research of May-Thurner syndrome

WANG Liwei,GU Jianping,SHEN Li,FENG Min.Department of Radiology,Nanjing First Hospital,Nanjing Medical University,Nanjing 210006,China

May-Thurner syndrome (MTS)is one of the major reasons of venous thrombosis of lower limbs and pulmonary embolism,and its incidence is often underestimated.Intravascular ultrasound is reliable and expensive,but capable of endovascular treatment.The degree of iliac vein compression is obviously exaggerated on magnetic resonance imaging.CT and digital subtraction angiography(DSA)are widely applied，and the main standard methods for the diagnosis of MTS.Indirect CT venography is easy to implement,and has been widely applied.Direct CT venography method is accompanied by edge flow effects,and is not widely applied.Treatment can be performed by implementation of stent or balloon dilation during DSA procedure.The progresses of these medical imaging research were reviewed in this paper.

May-Thurner syndrome;Angiography;Deep vein thrombosis;Pulmonary embolism

10.3874/j.issn.1674-1897.2015.01.Z0110

210006南京，南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）医学影像科

顾建平，E-mail:cjr.gujianping@vip.163.com

*审校者