银屑病性关节炎的超声研究进展

向 茜 邱 逦

银屑病性关节炎的超声研究进展

向 茜 邱 逦*

银屑病性关节炎与银屑病密切相关，可导致严重的关节损害，具体表现为肌腱末端病、滑膜炎和关节积液、骨侵蚀、腱鞘炎、指炎、指甲病变等。上述病变具有特异的超声表现，超声对其诊断具有重要指导意义。超声检查结果与MRI具有很好的一致性，可以早期、实时、动态观察目标部位，在银屑病性关节炎等累及小关节的病变中较X线、CT、MRI有优势。综述近年来超声在该领域的应用及其研究进展。

银屑病性关节炎；二维超声；彩色多普勒；诊断；风湿性疾病

银屑病性关节炎（psoriatic arthritis,PsA）属于脊柱关节病（spondyloarthropathies，SpA）的一种类型，同属于 SpA的还包括强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、活动性关节炎、炎性肠病相关性关节炎以及未分化SpA。PsA是血清学阴性的SpA，具有类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的部分特征[1]，它与银屑病密切相关，至少有1/3的银屑病病人伴有该病[2]，通常出现于银屑病皮肤改变的同时或者之后。PsA曾被认为是一种较温和的风湿性疾病，不会引起严重的临床损害，然而近年来多项临床研究表明PsA可引起严重的关节损害，甚至致残。PsA可同时影响外周关节和中轴关节[3-4]，典型表现为关节及周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍。该病可发生于任何年龄阶段，无性别差异，也有人认为男性发病率高于女性[5]，但脊柱受累者以男性较多。目前该病发病机制尚不明确，Tan等[1]研究表明，PsA主要病理特征为肌腱末端病，另外两种特征即滑膜炎和骨炎。后来有研究发现后两种病理特征都可能与肌腱末端病有很大关系，肌腱末端病可能是该病的起始点，故受到很多研究者的关注[6]。肌腱末端病改变也可出现在没有关节受累的银屑病病人中[4]。与其他SpA不同的是，由于PsA和RA都倾向为小关节滑膜炎，很难仅从临床特征上将其鉴别。因此，迫切需要一种可靠的影像技术来准确评估关节及周围组织损害，达到鉴别、监测疾病，明确疾病程度，评价治疗效果的目的。特别是在缺少典型临床表现的早期PsA，影像表现起到的辅助诊断作用更为重要。

近年来，超声在多个领域中的应用已取得快速发展，在类风湿性疾病的诊断及疗效监测中作用尤为显著[7]。本文综述超声在PsA中的研究进展，并与其他成像方法进行比较。

1 PsA的超声研究

超声用于关节疾病评估已有多年历史，可用于检测多种疾病表现，如肌腱末端病、滑膜炎和关节积液、骨侵蚀、腱鞘炎、指炎等[8]。除了二维超声，近年来彩色多普勒超声及超声造影、三维超声等新的超声技术也不断应用于PsA的诊断。多普勒超声可用于评估炎性条件下可能出现的组织血管化等改变[4]。在评估腱鞘炎以及PsA其他特异性表现如肌腱末端病方面同样具有重要作用[9]。多普勒超声与灰阶超声造影联合运用，更能增加充血（炎症间接征象）的检测敏感性[10]。和常规超声相比，三维超声成像立体，可更加直观地观察病变部位，毗邻关系更清楚明了[3-4]。然而，超声的阳性发现特异性不高，阳性征象同样可出现于骨关节炎和RA病人中。因此将其与组织病理学联合判断尤为重要[8]。

超声和MRI的阴性结果一致率高于阳性结果一致率[11]。有文献[12]报道 MRI在评估跖趾关节（metatarso-phalangeal joint，MTP）时比二维超声更敏感[12]；而另一研究表明，多普勒超声和MRI在诊断MTP、掌指关节（metacarpophalangeal joint，MCP）及近端指间关节（proximal interphalangeal joint，PIP）关节炎性改变时敏感性相当，而诊断远端指间关节（distal interphalangeal joint，DIP）炎症时比MRI更敏感[11]。Solivetti等[10]研究表明超声造影与MRI一致率为100%。相比于其他影像检查方法，超声具有易被接受、安全、无创、价格低、多部位实时评估、重复性好、可行性高、检测时间相对较短，可对关节进行动态及静态的评估等优点[8]。

1.1 关节病变

1.1.1 中轴关节病变 目前关于超声评估PsA病人脊椎疾病的研究较少，PsA累及中轴关节者可有骶髂关节炎或脊柱炎。PsA中经常出现骶髂关节炎，虽然超声只能看到关节表面以及周围软组织结构，且受病人体型和超声设备本身影响较大，但在诊断活动性骶髂关节炎或者引导皮质激素注射方面有很大作用。Klauser等[13]曾使用微泡超声造影诊断活动性骶髂关节炎，其敏感度为94%，特异度为86%。

1.1.2 外周关节疾病 超声在检测PsA外周关节病变应用中较为广泛，能够检测关节滑膜炎以及积液，尤其在区分肌腱和韧带异常方面作用很大。PsA外周关节的超声表现包括关节腔内无回声区增宽、滑膜增厚，在两个垂直界面上检查到关节内骨表面不连续等[14]，可分别提示关节腔积液、滑膜炎或滑膜增生、骨质侵蚀。Fournie等[15]发现，虽然关节滑膜、腱鞘在PsA和RA中均可累及，但关节腔外病变几乎只出现于PsA病人中，包括肌腱末端病、软组织增厚，指甲基底部的多普勒信号增多(提示银屑病累及甲周)等。超声检测骨质损伤的敏感性高，但因其只能显示骨皮质表面异常结构而不能穿透骨组织而存在局限性[17]。以MCP及颞下颌关节受累为例简述如下。

1.1.2.1 MCP MCP的超声表现为关节间隙增宽，滑膜积液及增生，伸肌腱腱鞘炎（peritenon extensor tendon inflammation，PTI），关节内或肌腱周围血流信号增多等。Gutierrez等[12]最新研究显示，从20例病人的82个MCP关节超声表现来看，65.8%的MCP关节有PTI表现（P=0.001），有PTI表现的MCP关节中有92.5%关节可探及能量多普勒信号，即认为PTI是PsA更具特征性的表现。另一小样本研究显示，关节间隙增宽、滑膜积液及增生在PsA与RA中无差异，而PTI则常出现于PsA病人中，超声中MCP关节出现的PTI可作为PsA与RA重要的鉴别要点[18]，同样证实了上一观点。

1.1.2.2 颞下颌关节疾病 超声能够检测颞下颌关节不同的病变，可视作RA和PsA中颞下颌关节受累的重要诊断工具。颞下颌关节受累时超声表现为关节盘向前移位，呈低回声；髁状突的改变；关节积液呈低回声；关节囊增厚；多数情况下关节间隙增宽呈低回声，少数情况下紧邻关节腔可观察到假囊性声像图；但超声未能很好显示关节盘形态学变化[19]。

1.2 肌腱及肌腱末端病变 肌腱末端病，也称为附着点炎，是PsA的主要特征性表现之一，可出现疼痛或无临床表现，它可先于其他临床表现发生[6]，也可出现在没有关节受累的银屑病病人中[21]。肌腱末端是韧带、肌腱、关节囊附着于骨的位置，是了解所有骨相关病理特征的关键。肌腱末端病可发生于小关节，可形成腱末端骨刺，最终可导致关节强直，PsA中的腱末端骨刺通常较粗短，并且倾向于非对称分布。肌腱末端病也可发生在较大的外周关节，经常出现在跟腱和跖腱膜[1]，超声表现为肌腱末端增厚，可见片状弱回声区，附着处出现腱末端骨刺、嵌入性骨侵蚀，可伴发滑囊炎[4]。跟腱是最易发生肌腱末端病的位置，其次是近端髌腱末端、远端髌腱末端和跖腱膜末端[20]。在实际工作中发现，股四头肌肌腱末端受累频率也较高。近期一项多中心研究显示，能量多普勒的使用有助于确定活动性炎症及肌腱末端病，肌骨超声在检测不同位置的不同类型肌腱末端病具有极重要的作用[22]。

在PsA早期，尽管骨形态还未发生改变，但肌腱末端及相邻的组织结构已出现一定程度的结构形态改变。超声表现为腱末端增厚，回声降低，伴或不伴有滑囊炎和血流信号分布。疾病晚期，附着处可出现骨质侵蚀。肌腱末端病出现腱末端骨刺时可产生声影，一定程度上影响了相邻骨侵蚀改变的检查[14]。

1.3 指炎及腱鞘炎 指炎是PsA非常典型的表现，是疾病严重程度的重要标志。指炎是手指或脚趾的弥漫性肿胀，伴或不伴明显疼痛，可以是PsA发病数月至数年的唯一临床表现，常提示疾病进展。急性指炎很有可能出现骨侵蚀改变[6]。有16%～48%的PsA病人有指炎的表现，可在多种PsA表型中出现[3]。相比于手指，指炎更常单独出现在脚趾，也可同时出现于手指和脚趾[6]，其发病机制尚不清楚。Olivieri等[22]研究表明，指炎潜在的病因多数是腱鞘炎以及腱鞘周围软组织水肿、肌腱末端病，较少是由于滑膜炎引起。另外，早年有研究显示指炎伴有中到重度的屈肌腱腱鞘炎，不伴有腱鞘周围水肿。后来大量研究表明腱鞘周围炎和水肿以及屈肌腱鞘炎同样发生于指炎病人中。在临床上表现为弥漫性肿胀的指炎中，超声表现出“伪腱鞘炎”现象，同时出现软组织弥漫性增厚即可诊断PsA指炎[1]。

指炎可出现于多种疾病中，包括反应性关节炎、未分化PsA、细菌性屈肌腱鞘炎，以及多关节痛风、肉瘤样病、儿童镰状细胞贫血等。但是指炎提示PsA特异性仍较高，接近95%[6]。

超声在指炎的评估中具有重要价值，超声检查具体表现为皮下软组织弥漫性水肿，屈肌腱鞘炎以及相邻关节的滑膜炎[14]。但目前在确定软组织受累和滑膜炎方面争议较大。有研究显示，银屑病指炎病人中有84%超声表现为滑膜外改变（包括指垫或整个手指的皮下软组织增厚），其中有60%同时具有滑膜炎改变[15]。

1.4 指甲病变 超声在检查指甲疾病中有很大的优势。指甲包括指垫和甲床，银屑病甲床常增厚至2.5 mm以上[9]。正常指甲超声影像表现为3层结构，两层强回声锐缘加上中间线状无回声区。指甲病变在银屑病中很常见，具体表现包括强回声锐缘消失（弯曲或增厚），中间线状无回声局部或完全消失，甲床不同程度增厚[9]，血流信号明显增多[14]等。有研究者对PsA中DIP关节伸肌肌腱末端病与甲床的关系进行了研究，未得出准确结论[4]。也有研究者倾向于PsA中指甲病变先于DIP关节损伤发生[23]。PsA中的指甲病变与远端指间关节肌腱末端病密切相关，指甲和肌腱末端在功能上具有整体性。将临床和影像结果结合，系统性肌腱末端病与银屑病甲病有潜在的联系。已有研究证实了亚临床肌腱末端病与指甲病变特异相关，指甲受累的范围与肌腱末端病严重程度评分呈正相关[24]。

2 超声与其他影像方法的比较

2.1 与X线检查的比较 X线表现可反映由疾病引起的关节累积损害，但不能发现炎性改变。传统的X线对早期骶髂关节炎、早期肌腱末端病不敏感，但是可以发现晚期骶髂关节炎的骨侵蚀等改变[22]。PsA的典型X线表现为关节侵蚀、关节腔狭窄、骨质增生包括关节周围骨膜炎，骨炎包括笔套样改变、肢端溶骨症、关节强直、骨刺形成以及脊柱炎。超声对于早期关节病变的诊断优于X线，可表现为关节积液、滑膜炎、肌腱末端病等，对于尚无临床症状的部分银屑病病人也可发现上述病变，有助于临床上对于亚临床银屑病性关节炎的诊断。

2.2 与CT、MRI的比较 CT在评估骨髓疾病中有很大作用，但在外周关节病变的评估中作用却不大。曾有人指出CT与MRI在评估骶髂关节侵蚀改变时的精确度相当，但CT在检查滑膜炎时具有局限性[9]。Freeeston等[18]认为MRI是评估炎性关节疾病最敏感的影像方法。在诊断PsA等中轴关节疾病中，MRI相比于传统X线在检测骨水肿方面占有优势[1]，具体表现为短时间反转恢复序列（short time inversion recovery，STIR）成像、脂肪饱和的T2加权成像以及对比增强后T1加权成像中呈高信号。有研究者指出MRI骨水肿是PsA关节结构改变的“先驱”[25]，可能是PsA的早期影像特征。肌腱和韧带炎症在MRI上表现为相关肌腱水肿，T2加权呈高信号。肌腱末端病在STIR影像上也呈高信号[3]。骨侵蚀改变在MRI中表现为骨表面连续性中断，即使MRI中很明显的骨侵蚀性改变在传统的X线下也很少被发现。

CT和MRI只能识别形态学上的改变，在RA和PsA都出现骨侵蚀的表现时难以鉴别。同时，CT和MRI有其局限性，对小关节病变显示不如超声，只能在同一时间检查一个部位，价格较超声昂贵，且MRI检查时间较超声长，在PsA这样的多关节疾病中的应用受到了一定程度的限制[4]。

3 小结

超声检查在包括PsA在内的肌肉骨骼系统疾病诊断中发挥着越来越重要的作用。关节、肌腱、腱鞘、指甲等部位的病变在行超声检查时都可有特异表现，同时具有易被病人接受、安全、无创、价格低、多部位实时评估、重复性好、可行性高、检测时间相对较短，可对关节进行动态及静态的评估等优点。多普勒超声、超声造影以及三维超声正逐步应用于PsA的诊断中。但目前还需大量的研究来确定超声在诊断、监测以及预测疾病方面的潜在价值。

[1] Tan AL,McGonagle D.Psoriatic arthritis:correlation between imaging and pathology[J].Joint Bone Spine,2010,77:206-211.

[2] Bakewell CJ,Olivieri I,Aydin SZ,et al.Ultrasound and magnetic resonance imaging in the evaluation of psoriatic dactylitis:status and perspectives[J].J Rheumatol,2013,40:1951-1957.

[3] Coates LC,Hodgson R,Conaghan PG,et al.MRI and ultrasonography for diagnosis and monitoring of psoriatic arthritis[J].Best Pract Res Clin Rheumatol,2012,26:805-822.

[4] Poggenborg RP,Terslev L,Pedersen SJ,et al.Recent advances in imaging in psoriatic arthritis[J].Ther Adv Musculoskelet Dis,2011,3: 43-53.

[5] 郑新,常泰.银屑病性关节炎的临床特点及影像表现[J].医学综述,2008,12:3809-3811.

[6] Sakkas LI,Alexiou I,Simopoulou T,et al.Enthesitis in psoriatic arthritis[J].Semin Arthritis Rheum,2013,45:325-334.

[7] Teoli M,Zangrilli A,Chimenti MS,et al.Evaluation of clinical and ultrasonographic parameters in psoriatic arthritis patients treated with adalimumab:a retrospective study[J].Clin Dev Immunol,2012, 10:1-6.

[8] Grassi W,Gutierrez M.Psoriatic arthritis:need for ultrasound in everyday clinical practice[J].J Rheumatol Suppl,2012,89:39-43.

[9] Spadaro A,Lubrano E.Psoriatic arthritis:imaging techniques[J]. Reumatismo,2012,64:99-106.

[10]Solivetti FM,Elia F,Teoli M,et al.Role of contrast-enhanced ultrasound in early diagnosis of psoriatic arthritis[J].Dermatology，2010, 220:25-31.

[11]Wiell C,Szkudlarek M,Hasselquist M,et al.Ultrasonography,magnetic resonance imaging,radiography,and clinical assessment of inflammatory and destructive changes in fingers and toes of patients with psoriatic arthritis[J].Arthritis Res Ther,2007,9:119-132.

[12]Weiner SM,Jurenz S,Uhl M,et al.Ultrasonography in the assessment of peripheral joint involvement in psoriatic arthritis:a comparison with radiography,MRI and scintigraphy[J].Clin Rheumatol, 2008,27:983-989.

[13]Klauser A,Halpern EJ,Frauscher F,et al.Inflammatory low back pain:high negative predictive value of contrast-enhanced color doppler ultrasound in the detection of inflamed sacroiliac joints[J]. Arthritis Rheumatol,2005,53:440-444.

[14]Gutierrez M,Filippucci E,Angelis R,et al.A sonographic spectrum of psoriatic arthritis:“the five targets”[J].Clin Rheumatol,2010,29: 133-142.

[15]Fournie B,Margarit-Coll N,Champetier TL,et al.Extrasynovial ultrasound abnormalities in the psoriatic finger.Prospective comparative power-doppler study versus rheumatoid arthritis[J].Joint Bone Spine,2006,73:527-531.

[16]Finzel S,Ohrndorf S,Englbrecht M,et al.A detailed comparative study of high-resolution ultrasound and micro-computed tomography for detection of arthritic bone erosions[J].Arthritis Rheumatol, 2011,5:1231-1236.

[17]Gutierrez M,Filippucci E.Differential diagnosis between rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis:the value of ultrasound findings at metacarpophalangeal joints level[J].Rheum Dis,2011,70:1111-1114.

[18]Freeston JE,Bird P,Conaghan PG,et al.The role of MRI in rheumatoid arthritis:research and clinical issues[J].Curr Opin Rheumatol, 2009,21:95-101.

[19]Melchiorre D,Calderazzi A,Bongi SM,et al.A comparison of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the evaluation of temporomandibular joint involvement in rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis[J].Rheumatology,2003,42:673-676.

[20]Gutierrez M,Filippucci E,Angelis R,et al.Subclinical entheseal involvement in patients with psoriasis:an ultrasound study[J].Semin Arthritis Rheum,2011,40:407-412.

[21]Marchiori E,Dalston M.Power Doppler ultrasonographic evaluation of enthesitis in psoriatic arthritis:a multi-center study[J].Joint Bone Spine,2012,79:323-334.

[22]Olivieri I,D’Angelo S,Scarano E,et al.What is the primary lesion in SpA dactylitis[J].Rheumatology,2008,47:561-562.

[23]Zoe R,Tinazzi I,Gallego C,et al.Psoriasis patients with nail disease have a greater magnitude of underlying systemic subclinical enthesopathy than those with normal nails[J].Ann Rheum Dis,2012,71: 553-556.

[24]Soscia E,Scarpa R,Cimmino MA,et al.Magnetic resonance imaging of nail unit in psoriatic arthritis[J].J Rheumatol Suppl,2009,83:42-45.

[25]Tan AL,Benjamin M,Toumi H,et al.The relationship between the extensor tendon enthesis and the nail in distal interphalangeal joint disease in psoriatic arthritis—a high-resolution MRI and histological study[J].Rheumatology,2007,46:253-256.

（收稿2014－07－15）

Advances of ultrasound in psoriatic arthritis

XIANG Xi,QIU Li.Department of Ultrasound,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China

Psoriatic arthritis,closely associated with psoriasis,can result in severe damage of joints.It is characterized by enthesis,synovitis,joint effusion,bone erosion,tenosynovitis,dactylitis,nail lesions and so on.These lesions have specific sonographic manifestations.Ultrasound is an important toll in diagnosis of psoriatic arthritis.A good consistency can be reached by ultrasound and MRI,and the former has a superiority to X-rays,CT and MRI especially in small joints such as psoriatic arthritis by making a real-time and dynamic observation of target sites in early stage of disease.In recent years,applications and sonographic researches in this field have made significant progress.In this article we reviewed the advances of ultrasound in psoriatic arthritis.

Psoriatic arthritis;Two-dimensional Ultrasound;Color Doppler Ultrasound;Diagnostic;Rheumatic disease

10.3874/j.issn.1674-1897.2015.01.Z0112

610041成都，四川大学华西医院超声科

邱逦，E-mail:13881809859@163.com

*审校者

国家自然科学基金（81271585）