齿状突骨折的分型与诊治研究进展

刘文亮 蒋欣浩 黄威 黄平

·综 述·

齿状突骨折的分型与诊治研究进展

刘文亮 蒋欣浩 黄威 黄平

齿状突骨折是临床常见的颈椎损伤之一，由于齿状突在寰枢复合体中的解剖结构特殊，骨折后导致寰枢椎不稳定，容易引起脊髓神经、椎动脉的损伤，治疗上存在一定难度。目前临床上对于齿状突骨折的治疗方式不断发展变化，保守治疗和手术治疗各有发展，手术方式的改进和创新在疗效上取得了一定的效果，本文针对齿状突骨折的分型和诊治研究进展进行相关综述。

齿状突；骨折；分型；进展

齿状突骨折的临床表现缺乏特异性，诊断上存在一定的漏诊率，但只要仔细查体并且及时完善相关检查，诊断并不困难。齿状突骨折后导致寰枢椎不稳，极可能导致颈脊髓神经或椎动脉损伤，严重者可当场死亡。目前，临床上对于齿状突骨折的治疗方式存在一定的争议，治疗方式的选择需根据骨折的形态、患者身体条件、影像学表现等情况决定[1]。近年来随着临床研究的深入及相关医学科研技术的不断发展，对齿状突骨折的分型、诊断、治疗的文献报道内容丰富，本文就齿状突骨折的分型和诊治的最新研究进展作一综述。

一、齿状突骨折的分型

对于齿状突骨折的分型，国内外公认的是Anderson-D’Alonzo分型[2]：Ⅰ型是齿状突尖部撕裂性骨折，为附着在齿状突尖部的齿突尖及翼状韧带牵拉所致；Ⅱ型为齿状突与枢椎椎体连接处的骨折，即齿状突基底部骨折，此型最为多见，约占齿状突骨折的65%；Ⅲ型即枢椎椎体部的骨折，约占齿状突骨折的31%。针对以上3种不同类型的骨折，其治疗方式的选择各有侧重：Ⅰ型为稳定性骨折，不会引起寰枢椎不稳及严重的临床不适感，一般采取保守治疗；Ⅱ型最为常见，是齿状突骨折中最不稳定的一种，寰枢椎的稳定性明显下降，容易压迫脊髓，引起严重的神经系统症状，而且由于基底部骨质较致密，齿状突近端骨质血供贫乏，容易导致骨折延迟愈合或不愈合，是需要积极行手术治疗的骨折类型；Ⅲ型齿状突骨折按骨折线的位置高低又分为浅Ⅲ型和深Ⅲ型，浅Ⅲ型骨折靠近齿状突颈，寰枢椎的稳定性受明显影响，需要进行手术治疗，深Ⅲ型较稳定，一般无需采取手术治疗。近年来，为指导临床治疗实践，Eysel等[3]将Ⅱ型齿状突骨折又分为3个亚型：ⅡA型为齿状突基底部横行骨折，无移位；ⅡB型是齿状突骨折线方向为前上斜向后下的斜形骨折，或移位超过1 mm的横行骨折；ⅡC型骨折为后上斜向前下的斜形骨折。

二、齿状突骨折的诊断

老年人由于骨密度较低，同时多伴有颈椎的退行性改变，轻微暴力就可能导致齿状突骨折，因此在70岁以上老年人的上颈椎损伤中，齿状突骨折最为常见[4]，同时也极易漏诊。老年人齿状突骨折后大多不伴有神经损害症状，若患者临床症状较轻，部分患者甚至仅有轻微的颈部疼痛，此时极易造成漏诊。

齿状突骨折患者可能存在的临床表现有：颈部疼痛，枕颈区活动不适，喝水及进食有哽咽感，四肢麻木及肌力减退，手指的精细动作障碍，持物不稳，下肢行走不稳，四肢感觉减退，四肢腱反射异常，病理反射出现，呼吸功能下降、大小便功能异常等。

临床上诊断齿状突骨折的常规检查项目包括颈椎的正、侧位及张口位X线片，对可疑病例进行CT检查，颈椎MRI检查可进一步明确是否存在神经、血管的损伤。CT检查可以大大降低齿状突骨折的漏诊率。Schenarts等[5]报道了一组神志障碍的患者，上颈椎损伤漏诊率达到45.7%。CT对于诊断齿状突骨折及明确病情有极其重要的价值，许多学者推荐运用多层螺旋CT来诊断齿状突骨折[6]。利用CT冠状面重建图像对齿状突骨折进行Anderson分型，利用CT矢状面重建图像对AndersonⅡ型齿状突骨折走形方向进行Eysel分型，利用CT冠、矢状面重建图像测量齿状突基底冠状径、矢状径、齿状突骨折远端长度、齿状突后倾角等，以上方法在明确诊断和指导治疗方面有较好的效果。

三、齿状突骨折的保守治疗

齿状突骨折的治疗需要结合患者年龄、治疗依从性、骨质情况、骨折的分型、是否陈旧性骨折、患者的治疗预期效果等多个方面综合考虑[7，8]。Waschke等[9]报道，骨质疏松是导致前路齿状突螺钉内固定失败的重要因素。保守治疗的适应证包括儿童齿状突骨折、AndersonⅠ型、Anderson深Ⅲ型、部分无移位的AndersonⅡ型及其他原因导致无法适应手术治疗者。保守治疗的适应证目前尚存争议，对于部分无移位的AndersonⅡ型齿状突骨折保守治疗的不愈合率可高达20%～78%[10，11]，是否采取保守治疗需根据临床实际情况确定。戴力扬等[12]通过临床研究发现，治疗老年人新鲜齿状突骨折应首选保守治疗。Koivikko等[13]认为采取保守方法治疗齿状突骨折，骨不连发生率为35%～85%。保守治疗的方法主要有：颅骨牵引、枕颌带牵引、头颈胸石膏外固定、Halo-Vest支架固定等。保守治疗的主要缺陷在于牵引治疗时患者需长期卧床，并发症较多，以及行头颈胸石膏外固定、Halo-Vest支架固定时部分患者难以忍受长期外固定带来的生活不便，且固定效果不确切、治疗周期较长，患者治疗的依从性较差，目前临床报道保守治疗的不愈合率较高。

四、齿状突骨折的手术治疗

(一)前路齿状突螺钉内固定术

前路空心拉力螺钉内固定治疗齿状突骨折主要适用于Ⅱ型和浅Ⅲ型齿状突骨折[14]，其禁忌证主要有：①病程>3个月的陈旧性齿状突骨折未愈合，特别是已形成假关节者；②横韧带断裂者，中空螺钉固定后也无法有效恢复寰枢椎的稳定性；③AndersonⅡC型骨折或粉碎性骨折患者，中空螺钉会加大骨折断端的移位；④严重的骨质疏松患者；⑤合并不稳定的Jefferson骨折患者；⑥桶状胸、短颈、脊柱侧凸畸形、颈椎强直患者术中操作困难；⑦年龄较小及齿状突较小患者。White等[15]以及Andersson等[16]研究发现前路齿状突螺钉内固定术的失败与骨质疏松有重要关联，老年患者行前路齿状突螺钉内固定术后发生骨折不愈合和内固定失败的风险高。Apfelbaum等[17]对147例齿状突骨折患者行直接螺钉内固定，随访发现矢状面上骨折线走向是影响骨折愈合的最主要因素，所以在采取前路空心钉内固定治疗齿状突骨折时需严格掌握其适应证。

前路齿状突螺钉内固定治疗齿状突骨折手术创伤小，固定效果确切，骨折愈合率高。支持使用1或2枚空心钉固定齿状突的学者们曾经通过生物力学研究证实，1或2枚空心钉内固定的固定强度均只能达到正常齿状突强度的50%[18]。而且国人的齿状突解剖学测量证实难以容纳2枚以上螺钉[19]。前路齿状突螺钉固定技术较其他手术对上颈椎的活动功能影响最小，逐渐成为治疗齿状突骨折的首选方式[20]。目前，前路齿状突螺钉内固定手术逐渐由开放性手术向微创方向发展，经皮前路齿状突螺钉内固定治疗相对于前路开放性手术治疗具有创伤小、恢复快、效果明显等优点，但手术操作难度大，术前需周密评估，术中需仔细操作。

(二)后路寰枢椎经关节螺钉内固定术(Magerl技术)

Magerl技术中螺钉经枢椎椎弓峡进入寰椎侧块，经寰枢侧块关节螺钉固定，其固定效果确切，可明显对抗寰枢椎不稳定引起的平移和旋转，由于螺钉不经过椎管，降低了脊髓损伤的可能性。多项生物力学试验结果证实，其固定效果明显优于寰枢椎后路钢丝固定+植骨融合技术和椎板夹技术，其骨性融合率接近100%[21]。

Magerl技术不适用于枢椎侧块被破坏及因关节炎所致的寰椎脱位病例。Nogueira-Barbosa等[22]通过解剖学研究发现，10%～23%的患者存在椎动脉变异，行Magerl螺钉固定时存在较高的椎动脉损伤风险。同时由于Magerl技术要求的进钉角度过大，术前要求解剖复位，手术操作难度较大，且一定要在X线下进行，临床操作难度较大。

(三)经口咽寰枢椎钢板内固定术

经口咽寰枢椎钢板又称“Harms钢板”，该项技术最早由Schmenlzle等[23]报道，该方法仅有固定作用，没有复位作用。对于齿状突骨折患者，寰枢椎存在不稳定性，若寰枢椎经牵引治疗后能够复位或经过前路手术松解后可复位的寰枢椎脱位病例可使用该技术，而对于难复性寰枢椎不稳定的患者，该方法并不适用。近年来临床研究中应用的前路寰枢椎锁定钢板等器械用于治疗齿状突骨折患者后可进一步加强寰枢椎的稳定性，但这些器械与Harms钢板一样无复位作用。在此基础上研究应用的经前路寰枢椎复位钢板系统弥补了复位上的不足，可使齿状突骨折后难复性寰枢椎脱位得以复位、固定一次完成。在应用前路钢板技术时主要存在的难题是口腔污染，术中预防污染十分重要。

(四)前路经枢椎体寰椎侧块螺钉内固定技术

前路经枢椎体寰椎侧块螺钉内固定技术治疗寰枢关节不稳的手术治疗方法有不少病例报道[24-26]。该术式是在Magerl技术上的一种创新，减少了对脊髓或椎动脉的损伤，对有椎动脉变异的患者更是提高了手术治疗的安全性。

前路经枢椎体寰椎侧块螺钉内固定技术特别适合于寰枢椎呈屈曲不稳定的患者。相对于Magerl技术而言，前路经枢椎体寰椎侧块螺钉内固定技术的螺钉在枢椎椎体和寰椎侧块中由内向外方向走形，可避免向内穿入椎管损伤脊髓，而且在置钉过程中由于与椎动脉相距较远，降低了损伤椎动脉的几率。对于齿状突骨折合并寰枢椎脱位的患者可以通过术中前路松解、撬拨复位的方式复位寰枢椎，术中可同时行前路寰枢椎经关节螺钉内固定+齿状突螺钉固定。

(五)后路寰枢椎椎弓根螺钉内固定术

后路寰枢椎椎弓根螺钉内固定技术是将寰椎侧块和枢椎椎弓根进行固定，将寰枢椎进行融合，固定效果确切，术中螺钉容易避开椎动脉，风险相对较低。此技术术前无需行寰枢椎严格复位，术中可通过钉棒系统的提拉作用复位寰枢椎，对于齿状突骨折合并寰枢椎脱位、陈旧性齿状突骨折合并寰枢椎脱位、难复性齿状突骨折合并寰枢椎脱位的患者治疗效果确切。后路寰枢椎椎弓根螺钉固定将寰枢椎融合，丧失了寰枢椎的旋转功能，对术后患者颈椎的旋转活动功能有明显影响。生物力学研究表明，后路寰枢椎椎弓根螺钉内固定术和Magerl螺钉技术在生物力学稳定性方面效果相当。

(六)后路寰枢椎椎板钩内固定术

椎板钩是采用2个夹片将寰椎后弓和枢椎椎板勾住的方法来直接固定寰枢椎，其基本原理和寰枢椎后路钢丝固定+植骨融合技术相同，但是椎板夹固定技术降低了从寰枢椎穿钢丝时损伤脊髓的风险，增强了寰枢椎对抗平移和旋转的能力，提高了骨折的愈合率。此术式中需要在寰枢椎之间植骨，由于寰枢椎之间的解剖形态不规则，在二者之间放置形态、大小合适的骨块比较困难，如果骨块不能与寰枢椎之间的解剖形态相吻合，将会导致椎管狭窄或寰枢椎前突畸形。

(七)后路寰枢椎钢丝及线缆内固定术

后路钢丝及线缆内固定术可以不依靠齿状突骨折的骨性愈合达到恢复寰枢椎稳定性的作用，但是寰枢椎的活动约占颈椎旋转功能的50%，后路融合后将导致寰枢椎正常生理活动范围严重丧失。钢丝固定操作相对简便，术中操作时存在钢丝损伤脊髓及钢丝对椎板长期压迫造成椎板应力性骨折的可能，且固定的稳定性不足，抗平移及旋转能力较差，目前临床使用较少。

随着临床治疗技术的不断发展，治疗齿状突骨折的方法不断改进，前路齿状突螺钉内固定技术已逐步从开放性手术方式向微创方式发展，相关学者报道经皮前路齿状突螺钉内固定技术已取得良好临床效果。前路经枢椎体寰椎侧块螺钉内固定技术作为在Magerl螺钉技术上的创新，在治疗上同样取得的较好的临床效果。由于齿状突骨折的治疗方式选择存在一定的争议，特别是对于老年患者[27，28]。各种术式需严格把握适应证，针对不同类型病例采取相应的治疗方式。由于前路齿状突螺钉内固定技术可以保留寰枢椎的旋转功能，对术后颈椎活动影响最小，所以常作为首选。前路经枢椎体寰椎侧块螺钉内固定技术、经口咽寰枢椎钢板内固定技术、Magerl螺钉技术、后路寰枢椎椎弓根螺钉内固定技术、后路寰枢椎椎板钩内固定技术、后路寰枢椎钢丝及线缆内固定技术等术式由于影响寰枢椎的旋转功能，对颈椎活动功能影响较大。前路经枢椎体寰椎侧块螺钉内固定技术和后路寰枢椎椎弓根螺钉技术对于齿状突骨折合并寰枢椎脱位的患者较为适用，Magerl螺钉技术、后路寰枢椎椎板钩内固定技术、后路寰枢椎钢丝及线缆内固定技术术前需要对寰枢椎进行复位，所以对于齿状突骨折合并寰枢椎脱位的患者不适用。

[1]Bransford RJ, Alton TB, Patel AR, et al.Upper Cervical Spine Trauma[J].J Am Acad Orthop Surg, 2014, (22)11:718-729.

[2] Anderson LD, D’Alonzo RT.Fractures of the odontoid process of the axis[J].J Bone Joint Surg Am, 1974, 56(8):1663-1674.

[3] Eysel P, Roosen K.Ventral or dorsal spondylodesis in dens basal fracture——a new classification for choice of surgical approach[J].Zentralbl Neurochir, 1993, 54(4):159-165.

[4] Elgafy H, Dvorak MF, Vaccaro AR, et al.Treatment of displaced type Ⅱ odontoid fractures in elderly patients[J].Am J Orthop (Belle Mead NJ), 2009, 38(8):410-416.

[5] Schenarts PJ, Diaz J, Kaiser C, et al.Prospective comparison of admission computed tomographic scan and plain films of the upper cervical spine in trauma patients with altered mental status[J].J Trauma, 2001, 5l(4):663-668.

[6] Kathol MH.Cervical spine trauma.What is new?[J].Radiol cIin North Am, 1997, 35(3):507-532.

[7]Patel AA, Lindsey R, Bessey JT, et al.Surgical treatment of unstable type Ⅱ odontoid fractures in skeletally mature individuals[J].Spine(Phila Pa 1976), 2010, 35(21 Suppl):S209-S218.

[8] Yusof MI, Yusof AH, Abdullah MS, et al.Computed tomographic evaluation of the odontoid process for two-screw fixation in type-Ⅱ fracture: a Malaysian perspective[J].J Orthop Surg (Hong Kong), 2007, 15(1):67-72.

[9] Waschke A, Berger-Roscher N, Kielstein H, et al.Cement augmented anterior odontoid screw fixation is biomechanically advantageous in osteoporotic patients with Anderson type Ⅱ fractures[J].J Spinal Disord Tech, 2014, 10, 1021-1025.

[10] Greene KA, Dickman CA, Marciano FF, et al.Acute axis fracture.Analysis of management and outcome in 340 consecutive cases[J].Spine (Phila Pa 1976), 1997, 22(16):1843-1852.

[11] Hadley MN, Dickman CA, Browner CM, et al.Acute axis fractures: a review of 229 cases[J].J Neurosurg, 1989, 71(5 Pt 1):642-647.

[12] 戴力扬，贾连顺.21例老年人齿状突骨折的特点[J].中华老年医学杂志，1996，15(5)：273-275.

[13] Koivikko MP, Kiuru MJ, Koskinen SK, et al.Factors associated with nonunion in conservatively-treated type-Ⅱ fractures of the odontoid process[J].J Bone Joint Surg Br, 2004, 86(8):1146-1151.

[14] Anderson LD, D’Alonzo RT.Fractures of the odontoid process of the axis.1974[J].J Bone Joint Surg Am, 2004, 86-A(9):2081.

[15] White AP, Hashimoto R, Norvell DC, et al.Morbidity and mortality related to odontoid fracture surgery in the elderly population[J].Spine (Phila Pa 1976), 2010, 35(9 Suppl):146-157.

[16]Andersson S, Rodrigues M, Olerud C.Odontoid fractures: high complication rate associated with anterior screw fixation in the elderly[J].Eur Spine J, 2000, 9(1):56-59.

[17] Apfelbaum RI, Lonser RR, Veres R, et al.Direct anterior screw fixation for recent and remote odontoid fractures[J].J Neurosurg, 2000, 93(2 Suppl):227-236.

[18] Graziano G, Jaggers C, Lee M, et al.A comparative study of fixation techniques for type Ⅱ fractures of the odontoid process[J].Spine (Phila Pa 1976), 1993, 18(16):2383-2387.

[19] 黄卫兵，陈庄洪，黄继锋，等.前入路空心螺钉内固定治疗齿状突骨折的解剖学测量及临床应用[J].解剖学研究，2006，28(3): 199-202.

[20] Platzer P, Thalhammer G, Ostermann R, et al.Anterior screw fixation of odontoid fractures comparing younger and elderly patients[J].Spine (Phila Pa 1976), 2007, 32(16):1714-1720.

[21] Mitchell TC, Sadasivan KK, Ogden AL, et al.Biomechanical study of atlantoaxial arthrodesis: transarticular screw fixation versus modified Brooks posterior wiring[J].J Orthop Trauma, 1999, 13(7):483-489.

[22] Nogueira-Barbosa MH, Defino HL.Multiplanar reconstructions of helical computed tomography in planning of atlanto-axial transarticular fixation[J].Eur Spine J, 2005, 14(5):493-500.

[23] Schmelzle R, Harms J, Stoltze D.Osteosynthesen in octipito-cervicalem flbergang vom transoralen Zugang aus.In:ⅩⅦ SICOT World Congress Abstracts[J].Munich: Demter-Verlag, 1987:27-28.

[24] 王超，党耕町，刘忠军.前路经枢椎体寰椎侧块螺钉固定术[J].中华骨科杂志，1999，19(8):457-459.

[25] 陈坚，刘浩.前路经寰枢关节螺钉内固定术治疗创伤性寰——枢椎不稳的前期研究[J].中国脊柱脊髓杂志，1999，9(2): 81-85.

[26] Sen MK, Steffen T, Beckman L, et al.Atlantoaxial fusion using anterior transarticular screw fixation of C1-C2: technical innovation and biomechanical study[J].Eur Spine J, 2005, 14(5):512-518.

[27] Fagin AM, Cipolle MD, Barraco RD, et al.Odontoid fractures in the elderly: should we operate?[J].J Trauma, 2010, 68(3):583-586.

[28] Platzer P, Thalhammer G, Ostermann R, et al.Anterior screw fixation of odontoid fractures comparing younger and elderly patients[J].Spine (Phila Pa 1976), 32(16):1714-1720.

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.01.015

448000 湖北荆门，荆门市第二人民医院骨科

蒋欣浩，E-mail：hlllan2006@163.com

2014-10-27