CYP2C19基因型检测对PCI术后氯吡格雷应用的指导作用

杨雅薇 李 攀 陈 韬 刘 宇 陈 启 柳俊梅 马丽萍

CYP2C19基因型检测对PCI术后氯吡格雷应用的指导作用

杨雅薇 李 攀 陈 韬 刘 宇 陈 启 柳俊梅 马丽萍

抗血小板药物的应用是冠心病治疗的关键环节。为防止支架内血栓形成等不良心血管事件，第二代P2Y12-ADP受体拮抗剂氯吡格雷已广泛应用于经皮冠状动脉介入术后的抗血小板治疗。研究发现，氯吡格雷疗效的个体差异性与功能丧失的酶P450系统中的CYP2C19基因有关。该文主要介绍CYP2C19基因型测定对PCI术后氯吡格雷应用的指导价值。

氯吡格雷抵抗；CYP2C19基因多态性；基因型检测

为防止术后支架内血栓形成及不良心血管事件的发生，阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy, DAPT)已成为经皮冠状动脉介入术后常规的治疗方案[1]。然而，约4%～30%的患者服用常规剂量的氯吡格雷后未能获得充分的抗血小板作用[2-3]，这可能与糖尿病、体质量指数、吸烟、性别、肾功能不全等多因素有关[4]。研究证实，功能丧失的酶P450系统中的CYP2C19基因对氯吡格雷治疗反应起重要作用。美国心脏病学院(ACCF)/美国心脏病协会(AHA)对CYP2C19基因型检测的推荐级别仅为Ⅱb类，是否应将其作为临床常规检查尚存在广泛争议[5]。

1 氯吡格雷的作用机制及药物代谢

氯吡格雷是一种噻吩吡啶类P2Y12-ADP受体拮抗剂，能不可逆地选择性抑制血小板表面的P2Y12受体，减少血小板聚集[6]。经口服吸收后，近85%在肝脏由初步的酯酶水解代谢，其余15%经细胞色素酶P450系统调控的两步氧化反应后，完成从前体药物到活性代谢产物的转变[7]。氯吡格雷的治疗反应存在显著的个体差异。部分患者存在氯吡格雷抵抗，即应用氯吡格雷后血小板未能得到充分抑制，导致严重支架内血栓形成等不良心血管事件[8]。研究发现，CYP1A2、CYP2B6及CYP2C19酶参与调控第一步氧化反应，而CYP3A4、CYP2B6、CYP2C9及CYP2C19酶催化第二步氧化反应。Goswami等[9]发现，CYP2C19在第一步氧化代谢中起到45%的作用，在第二步中起到21%的作用。

2 CYP2C19基因多态性与氯吡格雷治疗反应的关系

CYP2C19基因含38个单核苷酸多态性(SNP)位点[10]，已发现至少25种变异的等位基因和野生型CYP2C19*1等位基因[11]。在不同遗传背景的种族群体中，其变异频率从30%～50%不等。SNP从药代动力学及药效上影响个体对氯吡格雷的治疗反应[12]。Lee等[13]发现，CYP2C19*2等位基因是氯吡格雷抵抗的独立预测因素。Sibbing等[14]对2 458例服用600 mg负荷量氯吡格雷后行PCI的患者行基因分型检测，结果显示25%的患者是CYP2C19*2杂合子，2%为纯合子；且CYP2C19*2基因携带者的主要终点事件(支架内血栓)发生率显著高于野生型等位基因携带者，其中CYP2C19*2纯合子的患者主要终点事件发生率最高。CHARISMA试验将4 862例患者随机分为安慰剂组和氯吡格雷组，结果发现CYP2C19*2纯合子患者的缺血事件发生率明显高于携带有一个功能缺失基因CYP2C19*2杂合子的患者[15]。PLATO试验纳入18 624例急性冠脉综合征患者，以心血管性死亡、心肌梗死、脑卒中、支架内血栓形成作为主要终点事件，结果显示携带CYP2C19*2功能缺失基因的患者30 d主要终点事件发生率显著升高[16]。FAST-MI研究纳入2 208例口服氯吡格雷的急性心肌梗死患者，1年随访结果显示，CYP2C19*2功能缺失基因纯合子的患者死亡、心肌梗死、非致命卒中等风险显著升高，其中1 535例CYP2C19*2功能缺失基因纯合子的患者经皮冠状动脉介入术后的不良心血管事件发生率是CYP2C19野生型的3.58倍[17]。Zabalza等[18]对16 360例患者、13项研究的荟萃分析证实，CYP2C19*2基因突变会导致支架内血栓风险增加。Mega等[19]包括9 685例患者的荟萃分析表明，CYP2C19功能缺失基因携带者的卒中风险明显升高。

3 抗血小板药物基因检测的临床应用

3.1 基因检测指导抗血小板治疗的发展现状

美国食品药品监督管理局(FDA)于2010年3月发布公告，强调对于急性冠脉综合征经皮冠状动脉介入术后的慢代谢患者，应考虑改用其他抗血小板治疗策略[20]。2012 ACCF/AHA不稳定型心绞痛(UA)/非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)诊疗指南指出，若能改善治疗结果，可考虑进行基因检测(证据水平Ⅱb类、推荐强度C级)。共识指南声明，基于当前的证据，CYP2C19基因型检测仅可考虑在个别ACS患者中应用，特别是使用氯吡格雷治疗后再发ACS的患者[5]。 2013年临床药理协会(CPIC)指南建议尽早对ACS或经皮冠状动脉介入术后患者行CYP2C19基因型检测，尤其是携带CYP2C19*2功能缺失基因的患者群体[21]。

3.2 当前基因检测在临床应用中存在的问题

研究表明，CYP2C19基因型与临床结果的联系强度波动于1.5～5倍之间，其中联系最为密切的临床结果是支架内血栓形成，而与心血管性死亡及心肌梗死的联系强度是最弱的[22]。

在预测价值方面，单纯的基因分型检测尚无法替代血小板功能检测，这是由于后者反映的是基因和非基因所有因素对氯吡格雷生物激活程度及药物反应的整体影响。Shuldiner等[23]发现，一种CYP2C19*2基因的携带状态仅能解释约12% 的氯吡格雷治疗反应。

CYP2C19基因检测主要通过实验室化验和即时基因检测(床旁检测)两种手段。传统的实验室化验是通过类似DNA测序或基因探针水解的方法进行基因分型。该方法耗时长，不适用于急诊，且目前临床尚缺乏统一标准的基因测定应用程序。即时基因检测无需前期的基因分离步骤，可快速、可靠地提供结果。研究证实，CYP2C19*2等位基因即时检测的灵敏度和特异性分别高达100%和99.4%[24]。RAPID GENE研究表明，应用即时检测方法测定CYP2C19 *2等位基因，确定氯吡格雷代谢不佳患者，制定个体化抗血小板策略，能改善治疗有效性[24]。然而，检查费用高昂限制了其临床应用。

3.3 抗血小板治疗的替代方案

有研究数据显示，约50%的患者在增加氯吡格雷剂量后，平均血小板抑制反应得以改善，但对于基线血小板反应不良者无明显改善。ELEVATE TIMI 56研究证实，对于携带CYP2C19*2杂合子的稳定型冠心病患者，将氯吡格雷加量至标准剂量的3倍(每日225 mg)，可使血小板反应性达到非CYP2C19*2基因携带者应用标准剂量(每日75 mg)的相同水平；但对于纯合子患者，即使将剂量加至4倍(每日300 mg)也未达理想的效果[25-26]。

普拉格雷是一种不可逆的新型P2Y12抑制剂。TIMI-38研究证实, 与氯吡格雷相比，普拉格雷可减少心血管事件的发生，但增加了主要出血事件[27]。PLATO试验表明，与氯吡格雷相比，普拉格雷可减少支架内血栓形成以及首次和再发心血管事件，而两者在出血事件上并无显著差异[28]。替格瑞洛和普拉格雷均无需CYP2C19基因调控其生物活化，因而，无论是否携带CYP2C19功能缺失的等位基因，替格瑞洛预防心血管性死亡、心肌梗死和卒中的疗效以及主要出血事件的发生率均不受影响。这为不同基因型的患者提供了一致的临床获益，被认为是最有应用前景的抗血小板药物。

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(收稿：2014-07-25 修回：2014-10-27)

(本文编辑：孙 雯)

“十二五”重大新药创制专项课题(20011ZX09302-002-02)

200433 上海，第二军医大学附属长海医院心内科

马丽萍，Email: lipingma@smmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-6583.2015.01.004