《伤寒论》中服药护理对中药临床疗效的影响

2015-03-20张乃丽何怡穆兰澄

环球中医药 2015年12期

张乃丽何怡穆兰澄

《伤寒论》不仅是中医药学的经典巨著，同时也是古代中医护理学的先驱。《伤寒论》中的中医护理学思想贯穿整个中医治疗过程中，为保证中药治病的安全、有效，起到了“保驾护航”的作用。《伤寒论》对中医服药护理，从服药方法到用药后的饮食护理，都进行了详细的叙述，这些护理学思想对现代中医临床治疗效果具有重要意义;对现代中医临床护理的规范化、合理化提供了历史的依据。现就《伤寒论》的服药护理与药物疗效的关系予以简述。

1 选择适宜的服药时间，增强疗效减少副作用

现代研究表明服药时间、次数和人体的生物节律关系密切。刘丹娜等［1］参考了有关文献和资料，结合临床用药效果，分析了人体生物节律与时辰药理学的关系，指出依据人体的生物节律性，药物具有最佳的服药时间，这一结论为临床选择最佳服药时间提供了依据。比如人体血压在上午9～11点为高峰值，夜间入睡后则下降到一天中的最低点，所以，降血压药宜早晨服，且一般只需白天用药。中国古代也认识到了药效与服药时间的重要关系。《神农本草经》中有“病在胸膈以上者，先食后服药;病在心腹以下者，先服药而后食”等的记载。科学的服药方法可以增强临床疗效、减少药物副作用的发生。《伤寒论》依据不同的治病药剂选择了不同的服药时间。

1．1 逐水剂清晨服药

十枣汤是《伤寒论》里的逐水剂，用于治疗“头痛、心下痞鞕满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒”之病症。服用此方《伤寒论》特别注明“平旦服”。“平旦”是指清晨日出之际，约为5～7点左右，此时未尽食为空腹。曹忠贞［2］根据人体的生物节律的特点，认为清晨服药可加强药物疗效，因为空腹没有食物阻碍，药物吸收完全且迅速;同时，泻下之剂，空腹服用，可以减少副作用。同样，李宇等［3］也认为十枣汤为攻逐水饮之峻剂，空腹时服用，药物不受食物的影响，胃肠道蠕动快，可增加疗效。可见，现代研究结果印证了《伤寒论》记载的服药方法，能有效的增强疗效，并且能减少副作用。

1．2 治疗下焦病症及驱蛔剂空腹服药

《伤寒论》中桃核承气汤和乌梅丸二方的服用方法为“先食饮服”，即空腹进食之前服用。桃核承气汤为主治血热互结的下焦实证药剂。郑亚琳［3］根据中医理论分析说:“病位在下时，空腹服用，可使药力不被食物所阻滞，吸收快而充分，有利于药效直达病所，同时先服药后进食也可以借助食物使药力直达下焦。”从现代药物的生物利用角度来看，空腹服药有利于药物的吸收，有效血药浓度和药理作用都会发挥最佳。

《伤寒论》中的乌梅丸有驱蛔的作用，为驱虫剂，有“先食饮服十丸”的记载，即于饮食前服药。华红英［4］认为“空腹服药可以提高肠道药物浓度，导蛔于下”，因为空腹用驱蛔药，蛔虫在肠道内没有选择食物的余地，只能以药代食，药效迅速、吸收完全，短时间内可使虫体僵直、死亡，避免蛔虫走窜，给人体带来二次伤害。

1．3 咽部用药不定时含服

《伤寒论》中半夏散和苦酒汤是用于治疗“咽中痛”和“咽中伤、生疮、不能语言、声不出者”的药剂，在服药方法上采取了“少少含咽之”的方法。这种方法近似于局部用药，延长药物与患处的接触时间。通过黏膜部分吸收，以达到起效快、作用充分的目的。乔梅娟［5］通过对急、慢性咽喉炎、咽喉肿痛的不同给药方法的研究，总结出:“局部用药治疗咽喉肿痛，方法简便安全、疗效明显，患者易于接受……与全身用药相结合治疗重症病例，缩短了病程，减少了并发症及药物不良反应。”《伤寒论》中提出的这种服药方法与乔梅娟的研究结果有相近之处，对现代中医服药护理具有现实的指导意义。

1．4 肠胃功能失常昼夜服药

《伤寒论》中昼夜连续服药的有桂枝人参汤(日再夜一服)、黄芩汤(日再夜一服)、黄芩加半夏生姜汤(日再夜一服)、黄连汤(昼三夜二服)、理中丸(日三四夜再服)五方，其所治疾病症状均表现为呕吐或腹痛下利，即肠胃功能失常。侯玥［6］说:“从病机上看，此五方治疗侧重点均在脾胃，即脾胃气机失常，升降紊乱。昼夜服药，不但可以使药力持续不断，更好发挥药效，更重要的是，夜间服药可以增强脾胃的功能。”现代研究表明，机体每天的胃酸分泌昼夜不均，每天入睡后4～6小时胃酸达到分泌高峰，次日清晨分泌最低，因此，治疗肠胃疾病，持续给药不可忽视。仲景在汉代时注意到了对肠胃功能失常的患者，应昼夜连续给药，使药物持续发挥作用。这种服药方法与现代人体生物节律相吻合。

2 选择合理的服药频次，维持有效血药浓度

服药的频次是指以一天24小时内服药的次数，也是两次服药的间隔时间。适当的服药时间间隔可以维持血药浓度的稳定，服药间隔太长，不能达到稳定的血药浓度，影响临床疗效;服药间隔太短，会使药物在体内蓄积过量，增加不良反应的发生。曹霞［7］在研究了服药频次与临床疗效后指出“服药的间隔时间和频次是根据药物的半衰期确定的”，为了达到满意的治疗效果，确定服药的频次非常重要。纵观《伤寒论》中113首方中，属于内服剂的服药频次，根据治病的需要分为顿服、频服、因病定服和常规服法。

2．1 顿服

顿服是指将一剂方药一次性服用完毕，也包含每天服1次的药物。《伤寒论》中桂枝甘草汤、调胃承气汤、干姜附子汤、大陷胸汤和瓜蒂散，方后注明“顿服”;十枣汤注明“平旦服”1次。这些方所致之病均病情较重，病势较急。顿服常常是集一方全部药力于顿服之中，量大力专，取效迅速，一服中病，即刻扭转病势。“干姜附子汤之治下后又汗，阳亡阴盛而昼日烦躁不得眠，夜而安静，用干姜、附子煎汤一次服下，以急救回阳”［8］。现代某些抗生素的说明书中就有“首剂加倍”的字样。《伤寒论》中的顿服与现代“首剂加倍”的服法有异曲同工之妙。

2．2 频服

频服是指每剂汤药需分多次服用，如当归四逆加吴茱萸生姜汤“分温五服”、猪肤汤“分六服”，苦酒汤和半夏散更是“少少咽之”。当归四逆加吴茱萸生姜汤用于治疗血虚寒凝兼胃失和降之四肢厥冷、胃痛、呕吐，少量频服即可以减少药物对胃的刺激又可以保证药物的有效治疗量。仝小林教授在治疗重症糖尿病胃瘫时所用服药方法均为“不拘时，小口频服药液”，即保护了胃又达到了临床的目的［9］。频服的服药方法还应用于病在上部，如咽喉痛者，药汤宜少量、缓慢频频含咽。张燕萍［10］介绍中药煎液治疗慢性咽炎应少量频服，“中药少量多次含服，尽量使药物在咽喉部停留，发挥最大疗效”。现代也有将频服方法应用于银翘散治疗幼儿感冒的治疗上，李凡［11］通过研究认为银翘散较常规服药方法的“增加服药次数”治疗幼儿感冒(风热犯表证)的服药方法，其有效性和安全性均优于常规服药组。

2．3 因病定服

因病定服即是因病症的变化确定具体服药方法，这也是《伤寒论》服药方法的独特之处。郑亚琳［12］总结了随证变化决定服药次数(因病定服):可大体分为两类，一是中病止服。如大青龙汤作“一服汗者，停后服”;二是调整再服，即根据服药后的病情变化来决定再次服药的次数、药量以及时间间隔等，二者相辅相成。“中病止服”以防药物过量，尽可能的减少药物不良反应的发生;“调整再服”则灵活的运用药物剂量，根据病症的变化及时调整用药，这对现今临床治疗具有非常重要的意义。

2．4 常规服法

药物每天服2～3次。《伤寒论》中半数以上的方剂均有“再服”或“三服”的标注，这成为最普遍、最常用的服法。二服者多早晚分服，三服者多取早午晚三次服用，这与现今的服药次数基本一致。王汝琨［13］通过观察26例对四君子汤证患者服药后的反应，得出“补气药四君子汤服药后作用时间约8～10小时，故每天以一剂两煎、早晚饭前服为宜”的结论，从而进一步证实古今常规服药方法的科学性。

3 选择适宜的饮食调护

《伤寒论》中饮食调护主要以“粥”为主。粥为粳米熬制，食用粳米煮粥活人在中国已有2000多年的历史，粳米含有“人体必需的淀粉、蛋白质、脂肪、维生素B1、烟酸、维生素C及钙、铁等营养成分，可以提供人体所需的营养、热量。粳米有健脾胃、补中气、养阴生津、除烦止渴、固肠止泻等作用，可用于脾胃虚弱、烦渴、营养不良、病后体弱等病症”［14］。《中华本草》也记载粳米:性味甘、平，功能补气健脾、除烦渴、止泻痢。陈思［14］认为:“粳米粥有世间第一补人之物的美称。”仲景应用粳米粥治疗疾病，多利用其具有易吸收、制作简便，且有补充药力或调养和胃之作用。

3．1 服热粥以助药力

《伤寒论》桂枝汤项下有“服已须臾，啜粥一升，以助药力”之记载，利用热稀粥有谷气内充之用，使中焦之津液外布，而酿汗驱邪。富杭育等［15］的研究亦证明“服桂枝汤后啜粥温覆与单纯给药组相比，能显著提高桂枝汤对小鼠流感病毒性肺炎的抑制作用，同时也有增强病鼠单核巨噬细胞系统吞噬活性的倾向”。笔者偶于去年冬日患风寒感冒，自觉头晕头痛、体酸身重、鼻塞偶咳等，傍晚服药后半小时喝热稀粥一碗后休息，翌日清晨便觉头清目明、身轻有力。

3．2 服粥冷热不同，可调节泻下程度

《伤寒论》三物小白散服法是:“不利进热粥一杯;利过不止，进冷粥一杯”，这里仲景利用热粥或冷粥的不同之用，调节泻下的程度。服药后“不利”则服热粥，笔者认为热粥可助药力挥发，增强泻下的力度;服药后若“下利不止”则服冷粥，来拮抗巴豆的泻下作用，加之粳米粥本身就有固肠止泻的作用，从两方面来抑制泻下的强度。曾蓁等［16］研究了粳米的止泻原理指出:“粳米米汤的止泻作用显著，其止泻作用可能是通过抗胆碱作用产生的。”日常生活中的腹泻，除服用必要的药物外，还要辅以稀粳米粥，增加止泻作用，同时利于恢复体力。

3．3 服峻药后饮粥调养护胃

《伤寒论》中十枣汤的服法有“得快下后，糜粥自养”的记载。十枣汤中有芫花、甘遂、大戟，三者均为性烈峻猛之药，为攻逐水饮之峻剂，用药过猛可伤阴液、损阳气、毁脾胃，虽有大枣煎汤滋阴补阳、健脾和胃，但难免还有“得快下后”者，遇此，仲景言“糜粥自养”。糜粥可以补气健脾、缓毒护胃。在服十枣汤后饮粥是借水谷之气以保胃气存津液，借糜粥以保养脾胃、驱阴邪、护正气，尽可能地减少了服药后药物不良反应的发生几率。

4 结语

综上，《伤寒论》运用适当服药方法和一定的药后护理，使中药的药效得以最大程度的发挥，同时有效的减少了不良反应，这对当今中医临床合理、安全用药及减少和补救药后不良反应有着积极的指导作用;对中医护理的因时、因地、因人制宜的特色护理具有积极的推动作用。《伤寒论》除用药精湛外，对服药时的护理也非常重视。本文通过《伤寒论》服药中和服药后的护理分析，从一个侧面反映了仲景护理学的思想博大精深，以求对现代中医临床疗效的发挥提供参考，同时对现代中医用药护理的不断完善和提高提供思路。

［1］刘丹娜，孔天东．合理用药和服药时间的关系［J］．河南职工医学院学报，2003，(3):69-71．

［2］曹忠贞．浅谈仲景特定时间给药［J］．吉林中医药，1992，(3):49-50．

［3］李宇，李志中．顺应性用药——服药方法与时间［J］．海峡药学，1996，3(1):96．

［4］华红英．略论伤寒论中的服药护理［J］．护理学杂志，2006，21(15):33-34．

［5］乔梅娟．局部用药治疗咽喉肿痛［J］．山东大学基础医学院学报，2003，17(2):92．

［6］侯玥．《伤寒论》中方剂煎服及调护等因素与功效发挥的相关性研究［D］．北京:北京中医药大学，2013．

［7］曹霞．正确解读服药次数［J］．健康保健杂质，2009，11(16):38．

［8］柴瑞震．关于《伤寒杂病论》中药物服用次数的研究［J］．河南中医，2010，30(3):217-219．

［9］刘阳，赵锡艳．全小林教授依据《金匾要略》治疗重症糖尿病胃瘫验案［C］//第14届全国中医糖尿病大会论文集．2012，11:292-294．

［10］张燕萍．慢性咽炎用中药频服与西药雾化加微波治疗及护理［J］．中国民康医学，2008，20(6):561．

［11］李凡．银翘散治疗幼儿感冒风热犯表证服药频次的初步研究［D］．湖南:湖南中医药大学2013．

［12］郑亚琳．《伤寒论》服药方法理论研宄［D］．北京:北京中医药大学，2007．