PICC在新生儿肠外营养中的应用

陆莎莎

新生儿因早产、出生体质量低等因素，及危重新生儿和外科术后新生儿因自身吸吮功能及胃肠功能低下，无法通过胃肠道途径补充新生儿所需营养［1］，因此临床需要通过建立静脉通路的方式及时给予新生儿肠外营养支持。由于新生儿血管壁较薄且脆性大，对于长期静脉输入营养液导致新生儿耐受力下降，反复穿刺容易导致液体外渗、静脉炎等不良反应，给患儿带来极大痛苦甚至加重病情危及患儿生命，因此寻找科学有效的方式，在保证患儿营养供应时减少并发症在临床有重要应用价值［2］。经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)能提高静脉耐受性，保证肠外营养供应。现对PICC 在新生儿肠外营养中的应用综述如下。

1 肠外营养成分

蛋白质是为新生儿提供充足营养保证的重要能量物质，新生儿在出生后第一天通过输入氨基酸可以有效减少蛋白质的分解，提高蛋白的净增长［3］。对于新生儿来说充足的氨基酸可以促进体重增长，增加并维持能量储备，提高机体抵抗能力。碳水化合物是新生儿主要的能量物质，以肝糖原的储存形式在机体中发挥能量供应作用，输入葡萄糖时要根据新生儿体质量及胎龄计算葡萄糖产生能量及糖原储备的情况进行肠外营养输入［4］。脂肪乳是新生儿肠外营养的重要组成成分，脂肪摄入不足导致能量性营养不良及蛋白质过度分解，早产儿应在生后第1 周补充0.5～1.0 g·kg－1·d－1的脂肪，达到预防必需脂肪酸缺乏的目的［5］。钙和磷目前临床最佳需求量尚无准确定论，但是新生儿由于喂养时间延后、皮质醇等药物因素导致骨化不良，肠外营养中补充钙磷可以促进新生儿骨骼发育。微量元素包括铁、锌、铜、锰、铬、硒及钼，给予新生儿微量元素可以提高免疫力、促进食欲，具有抗氧化等作用。多种维生素能促进营养元素均衡，可以减少营养液中过氧化物的产生，降低死亡率及支气管肺发育不良的发生率。

2 新生儿肠外营养的输液途径

中心静脉置管(CVC)是将导管放置在腔静脉内，临床主要置于颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉，但是置管首选部位无统一标准，成功率较低［6］。经皮外周静脉插管(PPC)是临床最为安全的置管方式，对于新生儿来说头皮静脉插管操作简单、方便，但反复穿刺易导致外周血管破裂、低氧血症、颅内压升高等不良反应［7］，严重降低新生儿生活质量，甚至威胁患儿生命。脐血管通路是通过脐动脉插管对新生儿进行血气监测，同时导管及脐静脉置管可以给予静脉营养支持，但是脐动脉插管并发症较高，临床应用少。PICC 是通过采用引导针经外周静脉穿刺，将一根由硅胶材料制成、标有刻度、能以放射显影的中心静脉导管插入并使其顶端位于上或下腔静脉内的深静脉导管置入技术，操作简单、容易固定、成功率高［8］。

3 PICC 置管方式及优点

3.1 置管方式 由专业人员进行操作，首先将患儿仰卧置于远红外线辐射抢救台，监测心率、血氧饱和度等指标。合理选择静脉并准确测量置管长度，进行修剪。穿刺前用75%酒精、0.5%碘伏对患儿肩部、腋窝等部位进行彻底消毒。常规铺无菌巾，用生理盐水将导管、正压接头进行预冲。碘伏再次消毒穿刺点并扎无菌止血带，进针时尽量贴近患儿皮肤，直刺静脉，回血后再平行送入0.5 cm。如果无回血可将导管退出少许并重新操作直至回血，然后拔出针芯并送入导入鞘。将止血带松开，并用镊子将导管通过导入鞘缓慢送入静脉，使导管尖端达到患儿肩部，助手将患儿头转向穿刺侧，下颌抵住胸关节，送入导管外露部分3 cm［9］，外撤导入鞘并继续送管达到预测长度。最后采用按压方式止血并清洁穿刺点皮肤，用小纱布块压于穿刺点上方，无菌胶布覆盖圆盘，外露导管S 型固定，连接正压接头后用5 U/ml 肝素液正压封管，并应用X线或B 超检查导管置入位置。穿刺次日应进行常规换药，以后每周更换敷料2 次［10］。敷料污染后应立即更换，输液环路每天更换，正压接头每周更换1 次［10］。

3.2 静脉营养输入 应用PICC 通道24 h 匀速输入，第1 天应及时给予患儿输入葡萄糖，可从8 g·kg－1·d－1开始并逐渐增加至18 g·kg－1·d－1［11］。24h 后应补充氨基酸，剂量从1.0 g·kg－1·d－1开始逐渐增加至3.0 g·kg－1·d－1，并补充当日20%氨基酸量的谷氨酰胺。出生后2～3 d 应给予脂肪乳，开始剂量为1.0 g·kg－1·d－1，并增加至3.0 g·kg－1·d－1。出生7 d 后应静脉输入水乐维他、维他利匹特。

3.3 PICC 优点 与其他中心静脉置管比较，PICC 导管能较好耐受刺激性药物及静脉营养液，且具有穿刺快速简便，创伤小等优点，同时插管位置容易固定，新生儿活动时上臂不受严格限制，提高了置管的舒适度。置管期间感染、气胸、血胸、空气栓塞等并发症的发生率相对较低，对新生儿刺激小，是一种安全高效的置管方式。此外肠外营养输入时间较长，营养液渗透压较高，对新生儿血管和周围组织的刺激性大，如果应用头皮静脉、四肢浅静脉置管，不仅留置时间短，且反复穿刺导致新生儿剧烈疼痛，严重时可导致新生儿神经发育异常［12］，应用PICC 置管在保证营养供应的同时能保护静脉，提高新生儿生活质量。

4 PICC 在新生儿科肠外营养中的应用体会

4.1 掌握并遵守PICC 适应及禁忌证 对于无吮吸能力及消化系统发育不成熟的早产儿、体质量低、需要长期输入高渗液给予营养支持的新生儿可以选择PICC 置管，但是对于穿刺部位有感染或损伤、有明显出血倾向、生命体征不平稳的新生儿应避免PICC 置管［13］。

4.2 PICC 置管注意事项 要建立健全科学的置管流程、导管维护制度，要严格遵守无菌操作流程，提高一次性穿刺成功率。同时医护人员在新生儿入院初应对患儿身体状态及静脉条件进行综合评估，保护肘部静脉，PICC 置管时首选腋静脉［14］，准确把握置管时机，以达到建立安全长效静脉通路的目的。

4.3 常见并发症及临床护理方式 PICC 置管是一种安全性较高的置管技术，但是也会出现导管阻塞、机械性静脉炎、导管感染等并发症，其中导管流通不畅及导管堵塞是胃肠外营养中最容易发生的并发症［15］，因此临床应用PICC 给予新生儿肠外营养时应针对可能出现的并发症给予预防护理。在穿刺及送管过程中要注意动作轻柔、避免损伤血管壁。置管成功后应立即冲管，避免导管阻塞。临床通过合理选择导管材质、避免同一血管反复穿刺、导管尖端置入中心静脉内可以有效减少静脉炎的发生率。对于预防导管感染要求医护人员严格遵循无菌操作流程，穿刺点出现红肿时应用硫酸镁湿敷并配合红外线理疗。所以，对PICC 导管的正确护理，是延长导管使用寿命的关键所在，临床护士应熟练掌握。

综上所述，新生儿科患儿因消化系统功能低下、胃肠道手术等导致无法有效建立肠内营养，因此临床需要通过肠外营养的方式及时补充患儿所需蛋白质、氨基酸等营养物质。但是新生儿血管细小、组织娇嫩、各器官发育不完善，导致肠外营养受到一定限制。随着PICC 技术的不断发展和成熟，将PICC 用于新生儿肠外营养可以提高穿刺成功率，且耐高渗、置留时间长、便于维护，为需要中长期输液及输注刺激性药物的患儿提供一条理想的静脉通路，减少了患儿痛苦，值得在临床中推广。对于置管可能出现的并发症要求护理人员严格遵守科学规范的操作流程并给予密切观察，可以有效减少并发症，提高一次置管成功率。

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