以腰痛为首发症状的十二指肠球后溃疡3例误诊分析

张久明

1 病例介绍

例1 患者男，41 岁。主因运动后腰背痛1 d 就诊于骨科，既往否认手术及外伤史。骨科查体:右侧腰背部叩击痛，无放射，4 字征试验阴性，双腿直角抬高50 度试验阴性，腰椎核磁(MR)检查未见异常，拟诊为腰肌拉伤予以冷敷、物理理疗等治疗［1］。第2 天症状加重且出现头晕无力再次就诊于骨科，测血压86/52 mmHg，请消化科会诊，以低血压原因待查收住我科。入院后查体:神志清，精神可，血压86/52 mmHg，便潜血(+ + +)，血红蛋白92 g/L，白细胞WBC11.2 ×109/L。考虑消化性溃疡合并出血，行胃镜检查显示:十二指肠球后壁溃疡(0.62 cm×0.31 cm)±0.05 cm 并出血，幽门螺杆菌试验阳性，急予以0.9%氯化钠100 ml 加入奥美拉唑80 mg 静脉滴注，10 min 内滴完，滴完后应用0.9%氯化钠500 ml 加入奥美拉唑40 mg，以每小时9 mg 速度持续静脉滴注3 d。另一条静脉滴注0.9%氯化钠500 ml 入滴壶立止血1.5 ku 每4 小时1 次，并输入电解质，保持水电解质平衡。3 d 后停用止血药，改静滴注奥美拉唑80 mg，每日1 次，加用口服抗幽门螺杆菌三联克拉霉素、阿莫西林克拉维酸钾、果胶秘，连用10 d［2］。住院2 周出院。出院后随访2年未复发。

例2 患者男，36 岁。2 d 前因间断性腰痛就诊于骨科。查体:4 字征阴性，双腿直抬50 度试验阴性，拍腰椎正侧位X－线片未显示腰椎间盘脱出、骨质增生及骨折影像，拟诊为腰肌劳损，治疗予以口服美洛昔康(非甾体抗炎药)，腰痹通等治疗［3］，2 d 后无好转且加重，再诊于骨科，请我消化内科会诊，询问以往无胃十二指肠溃疡及胆囊炎、胆结石冠心病史。病中呕咖啡色物3 次，量约800 ml 排不成形黑便2 次量约400 ml，入院后查体:神神志清精神差，急性病容，中度贫血貌，血压90/60 mmHg，心率112 次/min，律齐，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰。腹部软，右上腹压痛，无腹肌紧张，肠鸣音弱，腰部右侧肾区叩痛，叩击时腿部无放射，实验室检查:便潜血(+ +)，白细胞10.6 ×109血红蛋白70 g/L 考虑上消化道出血，急查胃镜确诊为十二指肠球后壁溃疡，球后壁(0.56 cm×0.26 cm)±0.04 cm 幽门螺杆菌试验(+)，急症处理予以吸氧，建立两条静脉通道其中一条0.9%氯化钠500 ml 加入奥美拉唑80 mg ，10 min 内滴完，此组静点完毕后改0.9%氯化钠500 ml 加入奥美拉唑40 mg，以每小时9 mg 速度持续静脉滴注3 d。另一条静脉滴注0.9%氯化钠500 ml 加入止血敏2 g 快速静点，输同型血800 ml，3 h 后血压升致122/76 mmHg。出血停止。3 d 后口服抗幽门螺杆菌三联药物:克拉霉素、阿莫西林克拉维酸钾、果胶秘10 d，其余奥美拉唑40 mg每日1 次继续静滴。2 周后出院。出院后随访2年未复发。

例3 患者女，61 岁。主因腰痛伴上腹部不适6 h 就诊于骨科，骨科查体:腰椎无畸形，右侧腰部叩痛，无向腿部放射，双侧直腿抬高50 度试验阴性。开单检查腰椎核磁MR，前往途中患者自感眼前发黑头晕心悸倒地，及时被陪护家属扶起，抬于平车之上，请我消化科会诊，查体:神清精神差，问话能对答，轻度贫血貌，血压80/50 mmHg 心率122 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清晰，腹部软，无腹肌紧张，肝脾未及，右上腹压痛，肠鸣音弱，右侧腰部叩痛，无向两腿放射。追述患者病史，患者原有心肌梗死(广泛前壁)支架术后病史2年，一直服用抗凝药物［4］拜阿司匹林300 mg 每日1 次。实验室检查:便潜血(+ +)，血红蛋白102 g/L白细胞9.12 × 109，考虑为上消化道溃疡出血，静脉滴注0.9%氯化钠500 ml、立止血1.5 ku 入壶，心电监护下行电子胃镜检查，结果显示:急性胃黏膜病变、十二指肠球后壁溃疡，溃疡面积0.49 cm ×0.38 cm ±0.04 cm 并发出血，幽门螺杆菌试验阴性。再建立一条静脉通道，0.9%氯化钠100 ml 加奥美拉唑80 mg，10 min 内滴完，然后应用0.9%氯化钠500 ml加奥美拉唑40 mg，以每小时9 mg 速度持续静滴3 d，3 d 后停用，血压升致136/82 mmHg，便潜血(±)，改09%氯化钠100加奥美拉唑80 mg 每日1 次，连续静点14 d，便潜血(－)出院，出院前请心内科会诊调用小剂量肝素抗凝，停用阿斯匹林类抗凝药物。连续随访2年未复发。

2 讨论

2.1 发病机制及临床表现 消化性溃疡(peptic ulcer)主要发生在胃和十二指肠球部的溃疡，因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，溃疡是指粘膜缺损超过黏膜肌层而言，胃溃疡和十二指肠溃疡是独立的疾病，而球后壁紧邻腰椎因此发生溃疡则会引起牵扯性腰痛，多表现为右侧腰痛，溃疡面积不大，但极易出血，属罕见病例，因此临床上极易误诊［5］。

2.2 误诊原因 病例1 因首发的腰痛掩盖了十二指肠球后壁溃疡的症状，而恰恰十二指肠球后壁溃疡以腰痛为早期表现，从而忽视了原发病，首诊于骨科。早期出现消化道出血，病例2 临床医生在接诊表现腰痛但又没有本科体征者，不要盲目诊断、盲目用药［6］。病例2 是在应用美洛昔康(此药属于非甾体抗炎药，对消化道黏膜有较强的损害作用)后使病情加重，导致十二指肠球后壁溃疡出血加大。病例3 为老年人，痛阈值低，主诉不清，又因有心肌梗死支架术后所服抗凝药为拜阿司匹林，此药亦属非甾体抗炎药，对胃及十二指肠球部粘膜可造成急性黏膜病变，导致出血。因此要求各科临床医生在接诊时要拓宽思路，考虑本科疾病的同时要注意鉴别诊断，争取及早确诊，正确治疗。

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［4］黄文富，钟永红，彭辽宇，等.消化性溃疡和并出血233 例临床对比分析［J］.临川荟萃，2013，28(2):175-177.

［5］陆再英，终南山.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:387-395.

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