万古霉素联合阿米卡星鞘内注射治疗颅内感染临床分析

郝 建，郝 华，孙向东，何先弟

颅内感染是神经外科最为严重的并发症之一，多见于开放性颅脑损伤的患者，可出现脑炎，脑膜炎，脑脓肿等病理学改变，其致死率较高，治疗存在一定的难度，且一些患者即使抢救成功，还可能会存在后遗症。我院ICU2004年3月－2011年8月采用鞘内注射抗生素治疗重度颅脑损伤后并发颅内感染30 例患者，并与同期单纯采用静脉应用抗生素治疗重度颅脑损伤后合并颅内感染30 例患者疗效进行比较分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本资料60 例重度颅脑损伤继发颅内感染病例，随机分为:观察组(鞘内注射抗生素组)30 例，其中男19例，女11 例，年龄19～58 岁，平均年龄38.2 岁;对照组(全身应用抗生素组)30 例，其中男17 例，女13 例，年龄22～64 岁，平均年龄39.5 岁。

1.2 入选标准 全部病例的格拉斯哥昏迷评分法(GCS)标准均在8 分以下，均为重度颅脑损伤病人。均符合外科颅内感染的诊断标准(Harrison 标准)［1］:(1)临床表现:高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征(+)。(2)脑脊液(CSF)常规+生化检查示:白细胞计数＞1180 ×106/L，葡萄糖定量＜1.9 mmol/L，蛋白质定量＞2 200 mg/L。(3)脑脊液或颅内脑室引流管头端细菌培养阳性。

1.3 治疗方法 观察组:根据患者脑脊液及血细菌培养+药物敏感检查结果，选用万古霉素(美国礼来公司稳可信)+阿米卡星(齐鲁制药)抗生素和地塞米松(天津金耀药业)进行鞘内注射。常规无菌操作，常规行腰椎穿刺术，穿刺成功时接测压表，让患者双腿伸直，记录脑脊液压力，注意应缓慢放出脑脊液，并用无菌试管留取脑脊液标本2～4 ml，送化验室检查脑脊液常规+生化，并作细菌培养+药敏。缓慢放脑脊液到每分钟30 滴时，用无菌生理盐水少量多次反复冲洗，可达到置换及引流脑脊液的目的。每次注入置换液约5～10 ml，当脓性脑脊液清亮，脑脊液压力降至100 mmH2O 左右时，应用生理盐水加入地塞米松2～3 mg 阿米卡星20 mg 及万古霉素5 mg 共约10 ml 缓慢注入椎管后拔出穿刺针。在此操作前应尽可能引流出多的脑脊液，在一般情况下注入的置换液总量应小于引流液总量，置换液量在50～200 ml。做脑脊液置换注射时应缓慢。术毕时，插入穿刺针芯，拔出穿刺套管针，穿刺点碘伏消毒之，用无菌纱布覆盖，嘱患者去枕平卧4～6 h，鞘内注药qd。对照组:予以万古霉素500 mg 静脉滴注，q 8h，阿米卡星0.2～0.4 g 静脉滴注，qd。

1.4 疗效标准(1)体温基本降至正常，患者感染症状及体征缓解。(2)脑脊液外观变清亮，其生化与常规检查接近于正常。(3)脑脊液细菌培养72 h 后无细菌生长。(4)血常规白细胞计数正常。

1.5 统计学方法 应用统计学软件SPSS17.0 对本研究中的数据进行分析。2 组间有效率比较用χ2检验，疗程比较应用t检验，P＜0.05 为具有显著性差异。

2 结果

2.1 2组疗效比较 有效例数:观察组28 例，对照组17 例;无效例数:观察组2 例，对照组13 例;2 组比较差异有显著性(χ2=8.889，P＜0.05)。

2.2 2组治疗时间比较 2 组平均治疗时间:观察组(13.6 ±3.5)d，对照组(20.2 ±4.5)d，2 组比较，差异有显著性(t =－6.341，P＜0.05)。

3 讨论

颅内感染又称之为中枢神经系统(CNS)感染，是由细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原微生物感染引起的CNS 疾病，是脑外科常见并发症之一，以开放性颅脑损伤的患者多见，严重影响患者的预后，并可致残，致死［2］。医院CNS 感染常见的原因有:开放性颅脑损伤如脑脊液漏，脑外科手术，开放性颅脑外伤等;机体免疫力低下;全身性感染;应用广谱抗生素的长期使用以及滥用抗生素等等［3］。另外，血－脑脊液屏障的存在使得抗菌药物到达脑组织或CSF 能力不同，制约了全身应用抗菌药物的作用。虽然美国FDA 目前已不再推荐局部给药，但局部给药仍是许多难治性或耐药菌所致颅内感染的种给药方式。目前对于颅内感染的患者全身应用抗生素治疗效果不好的原因有［4］:(1)颅内感染的病原微生物对抗生素耐药。(2)由于血脑屏障的存在，致使药物在脑脊液中无法达到有效的治疗浓度。(3)口服或静脉应用抑菌药物治疗颅内感染效果差。有人［5］认为当抗生素在脑脊液中浓度达到有效杀菌浓度10 倍以上时，抗菌效果好，然而通过临床的观察大部分抗菌药物静脉用药很难能达到上述药物浓度，而通过脑室注入抗生素，对脑组织来讲是一种有创操作，有可能损伤脑神经，而通过腰椎穿刺直接注入抗菌药物既可减少临床用药的剂量，减少不良反应的发生，又可使患者治疗疗程缩短，治疗费用节省不少。

鞘内注射有以下优点［6］:(1)通过腰椎穿刺注入抗生素治疗，直接到达蛛网膜下腔，发挥抗菌作用。(2)在鞘内注射药物前，予以等量生理盐水做脑脊液置换，可减轻感染。鞘内注射抗生素失败的原因有脑脊液单向流动使进入脑室的药物不足和持续存在的脑室系统感染。本观察组脑脊液培养提示金黄色葡萄球菌感染占70% 以上，与文献报道的基本相符［7］，采用腰穿脑脊液置换+鞘内注射抗生素万古霉素+阿米卡星，即可减轻药物对组织的局部刺激作用，又可减少穿刺后软组织的粘连，同时脑脊液放液+等量置管方法可清除感染性脑脊液，又可解决脑脊液单向流动药物不易到达脑室的缺点，同时脑脊液置换可降低颅内压，减轻患者头痛，发热等症状，减轻患者痛苦。

万古霉素属于糖肽类大分子物质，临床上主要用于葡萄球菌包括耐青霉素和新青霉素株，难辨梭状芽孢杆菌等所致的各种感染。万古霉素不易通过血脑屏障，仅在脑膜炎症时通透性可增加。目前临床上用该药抗颅内MARS 感染就是基于此原因。阿米卡星为抗菌谱广的氨基糖甙类抗生素，对革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌作用强，可用于治疗需氧革兰阴性杆菌所致的严重感染，阿米卡星与万古霉素联合应用治疗颅内感染的细菌均可覆盖。而地塞米松有抗炎，抑制免疫，稳定溶酶体膜，降低细胞通透性，减轻细胞水肿作用，鞘内注射地塞米松可防止感染导致的脑室系统的粘连堵塞，减轻脑水肿。通过比较我们发现鞘内注射组有效率明显高于静脉用药组(P＜0.05)，且治疗时间明显短于静脉用药组(P＜0.05)。鞘内注射组未见不良反应，而静脉用药组病人有2 例出现红人综合征(予以减慢滴速及抗组胺药物应用后症状缓解)，1 例出现肾功能不全。

综上分析，通过脑脊液置换并鞘内注射万古霉素+阿米卡星+地塞米松方法治疗颅内葡萄球菌感染疗效肯定，治疗时间短，毒副作用少，操作方便简单，是临床上治疗颅内感染值得推广的方法。

［1］周 强，邢 俭，任 铭，等.万古霉素脑室内灌注治疗儿童脑室感染［J］.中华神经外科杂志，2009，25(9):838-839.

［2］曹艳华，黄李平.影响恢复期颅脑损伤患者预后的相关因素分析［J］.当代医学，2013，19(30):24-25.

［3］中华医学会神经外科学分会，中国医师协会重症医学医师分会.神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(2012)［J］.中华医学杂志，2013，93(5):322-329.

［4］王正锐，高永清，李 平.全身及鞘内注射抗生素治疗颅脑损伤后颅内感染临床研究［J］.中国实用医药，2010，5(21):58-59.

［5］郭 伟，向 进，王莉莉，等.鞘内阶梯浓度注射万古霉素治疗颅内葡萄球菌感染［J］.实用医学杂志，2008，23(24):3933-3935.

［6］孙 辉，马 骏.鞘内注射阿米卡星及地塞米松治疗开颅术后颅内感染21 例［J］.蚌埠医学院学报，2003，28(3):241-242.

［7］赖晓全，向玉燕.老年神经外科术后手术部位感染的调查与分析［J］.实用老年医学，2005，19(1):32-34.