“凸”型组织瓣修复穴形深部创面12例

董肇杨 张 磊 黄 磊 李小英 蒋秋萍 解温品

（上海市武警上海总队医院烧伤与创面修复科，上海 201103）

经验交流

“凸”型组织瓣修复穴形深部创面12例

董肇杨 张 磊 黄 磊 李小英 蒋秋萍 解温品

（上海市武警上海总队医院烧伤与创面修复科，上海 201103）

复杂创面修复一直是临床比较棘手的难题之一，一些外口较小、基底较大的穴形深部创面，普通的皮瓣或组织瓣手术修复经常会出现皮瓣及组织坏死、切口再次裂开，甚至有创面进一步扩大的可能。2012年9月—2014年12月，我们对收治的12例此类创面患者，通过采用“凸”型组织瓣进行修复，达到了较好的修复效果，报告如下。

1　临床资料

1.1病例12例患者中男5例，女7例；年龄23～75岁，平均52岁。致伤原因：电烧伤2例，撕脱伤3例,坠落伤并感染1例，乳腺癌（乳癌）手术术后伤口裂开6例。全部创面皮肤缺损面积较大，有的创面深达骨质表面，缺损面积大小不等，最大面积约7 cm×21 cm，各位于胸前、臀部、四肢。

1.2方 法

1.2.1术前处理术前对历时较长、污染严重的创面进行创面分泌物细菌培养，选用敏感抗生素静脉滴注；创面清创、换药，其中3例感染较重、分泌物较多者使用封闭负压引流（VSD）技术治疗约1周。

1.2.2手术修复创面待创面转至相对清洁后予以手术清创，基底部及潜腔必须作彻底清创。其中6例乳癌患者腋部手术时涉及锁骨下及腋动、静脉周围淋巴结清扫，清创手术时注意谨慎操作以避免误伤腋动、静脉导致大出血。根据创面“口小底大”的特点（图1，见封三），基底组织瓣就近设计，瓣的蒂部大部分靠近创面一侧，分离组织瓣旋转角度最好不超过90°，以免蒂部过度旋转产生远端缺血坏死，并要考虑创面基底潜腔大小，表皮部分可窄于基底皮下及脂肪组织，与创面外口大小相当，整个组织瓣宽度可略宽于潜腔，整个瓣的横切面类似于“凸”型，正好填补口小底大的类似于“葫芦”状的穴型腔隙，组织瓣的基底部分由大量的皮下组织及脂肪组织充分填补，避免在基底留下死腔（图2，见封三），6例乳癌患者为防止切口再次裂开，腋窝底部组织瓣修复术后要求患者严格卧床休息，避免抬高患肢，避免过多站立或坐起时因重力作用下坠形成腔隙导致手术失败。

2　结 果

本组12例患者移植“凸”型组织瓣，均愈合顺利，两周正常拆线。3例65岁以上高龄乳癌患者因既往患有糖尿病，术前、术后均给予降糖治疗，患者拆线相对延迟2～3 d，术后1个月内禁止高抬举患臂以避免缝合处张力过大导致裂开。

典型病例：患者女,75岁,因“右乳癌术后切口迁延不愈22 d”收住入院。患者于半年前发现右侧乳房肿块，于外院诊断为右侧乳癌、2型糖尿病、高血压。行右乳改良根治术，术后大部分切口愈合尚可，遗留右侧腋前约7 cm×8 cm及10 cm×12 cm两个创面未愈合，入院后予以创面清创换药处理、控制血糖1周、于全麻下行右腋下创面清创+局部皮瓣转移术。术后2周创面愈合，拆线出院（图3、4，见封三）。

3　讨 论

乳腺癌患者手术时,因需要切除远大于癌肿本身体积的组织，甚至还需清扫腋窝及周边淋巴结，虽然术后可以采用1期皮瓣修复[1-2]，但若切口张力很大，容易出现皮瓣坏死[3]，基底形成的穴型潜腔更大。其他外伤、感染等也容易形成外口小、基底大的葫芦状缺损创面。修复此类创面如果仅仅依靠设计简单皮瓣修复，表面上可以暂时解决覆盖问题，但因为深部还留有潜腔，局部创面愈合困难，勉强缝合后，有的患者创面会再度裂开，形成局部难愈创面。因此科学设计好局部皮瓣非常重要。有报道采用背阔肌岛状皮瓣修复，能够取得较好外形，但损伤亦较大，术后可能导致背阔肌功能丧失及伤口裂开[4]；也有采用人工材料进行创面覆盖的，但需要进行二次手术[5]。本组患者均就近选用凸形皮瓣，皮肤部分略小（与创面外口大小相当），基底部分皮下组织及脂肪组织量较大，使潜腔得以彻底一次性填充，全部患者均获成功，避免了创面裸露需反复换药的痛苦。这种设计可应用于身体多个部位的类似“外小肚大”状的穴型创面，存在的问题是，类似于乳癌患者的创面基底，因重力作用，填充的组织块在愈合过程中可能出现下坠而与周边组织间形成腔隙，影响愈合，手术过程中最好在基底脂肪部分加缝数针，伤口较大时多放置两根引流管，预防淤血形成二次感染；创面修复手术之前宜加强创面处理，必要时予以创面负压吸引，术后加强抗感染预防手术失败。

［1］黄超，吴耀忠，饶彬，董安慧. 皮瓣1期修复乳腺癌术后胸壁巨大缺损的疗效分析[J].微创医学,2014，9(4)∶526-527

［2］苏瑛，邵清，单海琳，夏锴，李向荣，陈一松. 乳腺癌改良根治术后背阔肌皮瓣联合假体一期乳房重建(附20例报告)[J].外科理论与实践,2014,19(5)∶422-426.

［3］李靖勇.乳腺癌手术皮瓣游离方法临床疗效分析[J].中国医学工程,2014,22(3)∶61-64.

［4］Grover Rl, Padula WV, Van Vliet M. Comparing five alternative methods of breast reconstruction surgery∶ a cost-effectiveness analysis [J]. Plast Reconstr Surg, 2013,132(5)∶709e-723e.

［5］Tukiainen E.Chest wall reconstruction after oncological resections [J]. Scand J Surg,2013,102(1)∶9-13.

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2015. 04. 004

（2015-07-24）