小儿中小面积烧伤创面脓毒症的诊治体会

【摘要】　目的：分析小儿中小面积烧伤创面脓毒症发生原因，总结小儿中小面积烧伤创面脓毒症诊治经验。方法：2006年8月–2012年11月我科共收治小儿中小面积烧伤并发创面脓毒症患者7 例，年龄7个月～4岁，平均（1.52±1.17）岁。烧伤面积5%～14%TBSA，平均（11.57±3.26）%TBSA，其中，Ⅲ度烧伤面积平均（9.86±4.02）%TBSA，均为热水烫伤。创面脓毒症出现时间为伤后7～21 d，平均（13.0±5.0）d，其中1例为伤后即来院就诊，于伤后7 d发生创面脓毒症，6例因在外院治疗出现脓毒症后转入我院。诊断确立后，立即应用碳青霉烯类强效抗生素，加强营养支持，纠正水、电解质紊乱等，在稳定或改善内环境之后,急诊手术切痂植皮。结果：本组7例中6例采用切痂植皮术，全部治愈。另1例未行切痂植皮术，于伤后10 d死于多器官功能衰竭。结论：小儿中小面积烧伤并发创面脓毒症的高危年龄人群为4岁以内，一旦出现创面感染加深合并或不合并脓毒症早期表现者，应立即进行相关检查，积极综合治疗，尽早封闭创面。

DOI: 10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2015. 02. 006

Experiences of diagnosis and treatment of medium and small area burns complicated with wound sepsis in children

Lin Guoan, Zhang Ronghou, Xiao Rong, Lin Zhichen, Yang Xiaodong. Burn Center. the 159th Hospital of　PLA, Zhumadian 463008,　Henan, China

Abstract Objective: To analyze the causes, and to summarize the experience of diagnosis and treatment in children suffering from medium and small area burns (<15% TBSA) complicated with wound sepsis. Methods: Seven children suffering from medium and small area burn complicated by wound sepsis were treated in our center from August 2006 to November 2012.The age ranged from 7 months to 4 years, with a mean age of (1.52±1.17) years. The area of burn injury ranged from 5% to 14%TBSA, with a mean of (11.57±3.26)% TBSA, and the mean area of Ⅲ degree burn injury was (9.86±4.02)%TBSA. All of them were injury by hot water, and the wound sepsis occurred on (13.0±5.0) postburn days (ranging from 7 to 21 days). One of them was admitted to the hospital 3 hours after thermal injury, and the wound sepsis occurred 7 days post-burn. The other 6 cases were transferred to our hospital when the burn injury was complicated by wound sepsis. The treatment included the use of potent antibiotics such as Carbapenems, nutritional support, and correction of electrolyte derangement. Escharectomy and skin grafting were performed immediately after stabilization and improvement of the condition of the internal environment. Results: Six patients received escharectomy and skin grafting, and they　were cured, while 1 died of multiple organ failure 10 days after burn injury. Conclusions: Children younger than 4 years old are populations of high risk when their medium and small area burns was complicated by wound sepsis, and once the invasive infection appeared in the burn wound, no matter whether early symptoms and signs of sepsis are present and not, corresponding examinations and treatments must be performed immediately.

Key words Children Burn Medium and small area burns Wound sepsis High-risk population Therapy

创面感染是引发脓毒症的首要原因 [1]。相对于大面积严重烧伤，中小面积烧伤创面脓毒症的发生率较低，而一旦发生，病情迅速恶化，如不能及时有效处理, 就会发生全身侵袭性感染甚至多脏器功能衰竭而致死。自2006年8月—2012年11月我科共收治小儿中小面积烧伤并发创面脓毒症者7例，成功治愈6例，现将小儿中小面积烧伤创面脓毒症发生原因和治疗体会总结如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料　2006年8月—2012年12月我科共收治中小面积烧伤并发创面脓毒症患儿7例，男4例，女3例； 年龄7个月～4岁, 平均(1.52±1.17)岁。烧伤面积5%～14%TBSA ，平均(11.57±3.26)%TBSA，其中Ⅲ度烧伤面积5%～14%TBSA ，平均(9.86±4.02)%TBSA，均为热水烫伤。创面脓毒症出现时间为伤后7～21 d，平均(13.0±5.0) d，其中1例为伤后即来院就诊，因种种原因未及时手术，于伤后7 d发生创面脓毒症；另6例在外院治疗出现脓毒症后转入我院。所有患儿均符合脓毒症诊断标准 [2]同时伴有创面感染加深的临床表现。7例创面细菌培养均有致病菌生长，其中铜绿假单胞菌5例，金黄色葡萄球菌2例。血培养2例阳性，均为铜绿假单胞菌。

1.2 主要治疗方法　①应用强效广谱抗生素控制感染。确诊后1 h内,立即静脉应用碳青霉烯类强效抗生素；行烧伤创面组织细菌培养者根据培养结果选用敏感抗生素。②加强支持治疗，输注新鲜全血、血浆、白蛋白，加强营养支持，纠正水、电解质紊乱等，争取在48 h左右改善或纠正贫血、低蛋白血症,稳定内环境。③给予防治休克和脏器保护治疗。有脓毒性休克者按感染性休克处理；有心肺功能障碍者进行呼吸支持和心脏功能支持。④加强创面处理：立即清理创面，局部涂布强效杀菌剂（如磺氨嘧啶银粉、百克瑞等）并暴露或半暴露处理创面。⑤经积极处理后患者生命体征相对稳定，贫血、低蛋白血症有所纠正、特别是循环趋于好转时即行急诊手术切削痂植皮 [3]，彻底清除感染灶，包括正常皮肤上出现的坏死斑或脓疱疹，切痂时彻底清除受累的皮下脂肪组织。切痂后若创面基底良好，患者能够耐受，则行自体皮移植术，否则可以异体（种）皮覆盖延迟植皮。

2　结果

本组共7例,其中6例行切痂植皮术，全部治愈。另1例未行手术切痂,于伤后10 d死于多器官功能衰竭。

典型病例: 患儿男，11个月，臀部及左下肢热水烫伤3 h入院。创面有大小不等的水疱，部分创面腐皮剥脱，基底潮红或红白相间，渗出多，污染重。门诊诊断烫伤总面积10%TBSA，Ⅱ度。入院后查血白细胞（WBC）9.6×10 9/L,中性粒细胞0.44,淋巴细胞0.547,红细胞（RBC）3.80×10 12/L,血红蛋白（Hb）91 g/L，血细胞比容（HCT）0.28，总胆红素（TBil）51.92 g/L，白蛋白（ALB） 32.61 g/L，球蛋白（GLB)19.31 g/L。入院后给予液体复苏，创面清创，外涂磺胺嘧啶银锌乳膏，病情稳定。伤后第2天核实创面面积深Ⅱ度6%TBSA，Ⅲ度4%TBSA，静脉给予20%人血白蛋白10 g，阿莫西林/舒巴坦钠0.75 g,每日2次。入院第7天最高体温达39.4 ℃，大部分创面干燥成痂，左小腿部分创面发黑、凹陷。第8天患儿精神差、腹泻、轻度腹胀，当晚18时体温降至36 ℃。第9天病情持续恶化，左下肢创面出现坏死斑，大部分凹陷，周边正常皮肤水肿，出现水疱（3处），急查血WBC 1.6×10 9/L,中性粒细胞0.639,淋巴细胞0.355,RBC 3.26×10 12/L,HB 79 g/L，HCT 0.215，TBil 29.1 g/L，ALB 17.9 g/L，GLB 11.2 g/L。抽血行血培养。抗生素更换为泰能静脉滴注，输入血浆、红细胞、白蛋白，创面涂银粉，半暴露处理等。下午13时患儿出现无尿，呼吸弱，心率快，脉搏氧饱和度下降，给予加强氧疗、强心利尿等治疗，于第10天11时抢救无效死亡。血培养结果：多重耐药铜绿假单胞菌。最后诊断：①热水烫伤10%TBSA,Ⅲ度；②创面脓毒症；③多器官功能衰竭。

3　讨论

相对于大面积严重烧伤，中小面积烧伤容易被医生和患儿家长忽视。有报道，在53例小儿烧伤脓毒症中，中小面积烧伤者占28.3%，其中烧伤总面积<5%TBSA者3例，5%~15%TBSA者12 例 [4]。表明小儿中小面积烧伤发生脓毒症不容忽视。

3.1　小儿中度烧伤深度的判断　创面脓毒症的发生与烧伤创面大小和深度有关。创面越大，程度越深，感染发生率越高，脓毒症的发生率和病死率也越高 [1]。如果对小儿烫伤的特殊性认识不足，往往将烫伤深度估计偏浅。小儿热水烫伤，即使皮肤全层损伤坏死，早期也不会出现典型的皮肤焦痂，需要1~2 d或更长时间之后创面 干燥才会出现。创面的湿润包扎处理也会影响对Ⅲ度烫伤的判断。因小儿皮肤较薄，很多深Ⅱ度烫伤渗出到浅层（坏死皮肤下）的体液较多，故水疱较大，容易误判为浅Ⅱ度。此外，如果并发感染，小儿烧伤也较成人容易加深 [5]。本组中1例患儿，门诊诊断烧伤总面积为10%TBSA，Ⅱ度，入院后核实为6%TBSA为深Ⅱ度，4%为Ⅲ度，最终诊断为10%TBSAⅢ度。前两个诊断按小儿烧伤严重程度分类为中度烧伤，而后者为特重度烧伤。另外，由于小儿抵抗力差，一旦出现创面侵袭性感染，发展迅速。上述患儿入院第7天出现高热，部分创面感染加深、发黑、凹陷，后来患儿出现精神差、腹泻、腹胀、低体温等脓毒症症状，但未引起足够重视，最后病情持续恶化，致多器官功能衰竭而死亡。由于患儿入院后医生未告知病情严重，家长对患儿的突然死亡不能理解。本组7例中有6例患儿因家长对中小面积烫伤未予重视，自己采用民间方法治疗或在私人诊所进行不正规治疗，最后因创面感染加深而发展为创面脓毒症。

3.2　年龄对脓毒症发病率的影响　创面脓毒症的发生与患儿年龄有关。同样的烧伤面积，年龄越小，存活率越低 [6]。研究发现，年龄因素对LA50有重要影响 [7]。≤5岁的烧伤总面积的半数致死烧伤面积（LA50）和Ⅲ度烧伤面积的LA50分别为60.43%和35.81%，明显低于5～15岁（不包括5岁）和15～60岁（不包括15岁)年龄组（分别为68.89%、45.07%和85.89%、59.22%），即在相同死亡概率下，5岁之内小儿的平均烧伤面积最小；反过来，在相同烧伤面积下，5岁之内小儿死亡概率最高，治疗效果最差 [7]。烧伤脓毒症是小儿烧伤的重要死亡原因之一，小儿脓毒症的发生也与年龄有关。一组39例小儿烧伤脓毒症的文献报道中，1~4岁有32例，占82% [8]。另一组23例小儿脓毒症患者中1~3岁有16例，占69.6% [9]。本组7例中小面积烧伤并发创面脓毒症者全部为4岁以内的小儿。 在本组病例的时间段内笔者单位未查到5岁以上中小面积烧伤并发创面脓毒症的病例。可见，就小儿中小面烧伤而言，4岁以内患儿为并发创面脓毒症的高危人群。

因此，我们后来对4岁以内中小面积烧伤患儿，一旦出现创面感染加深合并或不合并脓毒症早期表现者，立即进行相关检查，积极综合治疗，尽早清除已发生感染的坏死组织并封闭创面，取得了良好效果，未再出现小儿中小面积烧伤因创面脓毒症死亡的病例。