危重烧伤的早期救治

郭光华

（南昌大学第一附属医院烧伤科, 江西 南昌 330006）

在过去的半个世纪，我国危重烧伤的生存率已大大提高，这缘于许多因素，诸如及时的院前急救、烧伤休克发病机制的深入理解、吸入性损伤及肺部并发症的防治以及外科手术方法的改进等。近年来，烧伤突发事件增多,群死群伤现象屡见不鲜，尤其是2014年8月2日江苏省昆山市发生特大爆炸事故后,对危重烧伤救治的紧迫性和重要性显得非常突出。故而在此重点阐述危重烧伤患者的院前急救、重症监护与治疗以及对重要脏器保护的新观点、新方法，为今后危重烧伤的救治提供一些参考。

1 院前急救

危重烧伤患者可能会发生低血容量性休克。低氧、低温和剧烈疼痛，所有这些均需早期紧急监护，而不要急于处理创面。

1.1 初始的帮助 首先要做的是阻止燃烧过程。因为烧伤后热力过程还要持续很长时间，通常要尽快用冷水（15 ℃）浸泡或冲淋至少10～15 min，但儿童或老年患者禁用低温。急救人员应迅速除去伤员身上已烧毁的衣物，尤其是紧贴在创面上的衣服。伤者尽可能使用干净的干衣服遮盖。在事故现场应避免所有与烧伤有关的因素。

1.2 院前医学监护 大面积烧伤患者在安全转运到一般性医院继而转到烧伤中心之前，应及早进行液体复苏和气道处理。

1.2.1 迅速建立静脉通道 在烧伤现场首先要做的是尽快开始足量的液体复苏。可能的话，选择两条大的外周静脉通道，这是比较好的输液途径。只有当大的外周静脉通道不能建立时才采用中心静脉途径，股静脉穿刺是烧伤现场急救时最方便的中心静脉途径。

1.2.2 气道处理 在烧伤现场其次要做的是建立通畅的呼吸道和面罩给氧。烧伤发生在密闭空间里时通常应怀疑患者有CO中毒。对重度吸入性损伤、大面积肿胀和无意识患者，通常要进行气管内插管。累及面部的深度烧伤面积超过60%TBSA时，进行气管内插管是切实可行的。相对于烧伤晚期水肿或呼吸衰竭出现时插管，早期气管内插管既安全又可靠。患者插管后应立即通过喉镜检查估计气道损伤程度。

1.2.3 转运 在现场要评估患者是应在一般医院治疗，还是应送到烧伤中心进一步治疗。对深度烧伤合并有吸入性损伤的患者，或者面、手、关节部位表面有较大美容或功能畸形风险的患者，均应送到烧伤中心。医疗运输过程中应配备进行气管内插管、机械通气以及辅助氧疗等专门的设备。

2 重症监护和治疗

严重烧伤早期以可导致组织低灌注的心血管系统不稳定性为特征。

2.1 在烧伤重症监护病房（BICU）中实施的紧急处理 危重烧伤患者送入BICU后，需要：①吸氧：应通过流量面罩或机械通气给氧。②建立静脉通道：如果重度烧伤面积达30%TBSA以上，较好的途径是插入双腔中心静脉导管，远腔用于输液，近腔用于注入药物。可能的话，导管应在未烧伤组织处插入，最好在颈静脉或锁骨下静脉。③持续的心电监护。④股动脉插管：可以持续监测动脉血压，采集血样。⑤指脉血氧仪：持续监测动脉氧合作用。⑥置入导尿管：监测每小时尿量。⑦置入鼻胃管:进行早期肠道复苏和肠内营养。

2.2 早期液体复苏 目前已有许多维持动脉血压和尿量的液体复苏公式。国内常用的公式： 伤后第1个24 h补液量(ml)=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%)×体重(kg)×1.5(胶体液和电解质液)+2 000～3 000(ml，基础水分)。在伤后6～8 h，早期输液量应为2 ml.kg-1.1%TBSA-1，早期输液量必须充足，输液速度须尽量稳定；快速降低输液速度可能会导致血管塌陷，并且极为矛盾地加重烧伤水肿。国外Parkland补液公式提倡在第1个24 h输入3～4 ml.kg-1.1% TBSA-1的晶体液复苏。尽管有很多液体复苏公式，但是确切的晶体量、胶体量和输液速度不能单纯根据尿量和生命体征来估计。如果理论上足够的液体输入不足以控制烧伤休克（平均动脉压≤70 mm Hg，尿量≤0.5 ml.kg-1.h-1），就需要用儿茶酚胺类药物。也有的学者主张使用高渗盐溶液，因为它们能减少输液量、改善心肌功能。然而，高渗盐溶液可能会导致急性肾功能衰竭的发生，从而增加病死率。

许多作者提出基础生命体征（心率、动脉压及尿量）不能提供足够的数据以估计充分的液体复苏量。对于大多数严重烧伤患者，包括那些没有心脏病史的患者，测量心排血量是判断组织灌注向烧伤组织和健康器官运送是否达到最佳化的一个有效方法；然而，多数学者认为0.5～1.0 ml.kg-1.h-1的尿量反映补液是满意的。如果给予足量的液体进行复苏后，烧伤休克仍然持续很长时间，就应使用心肌收缩药物。如果低血容量纠正后，心排血量仍不满意（心排血指数＜4 L . min-1.m-2），可考虑使用多巴酚丁胺。在高血流动力学状态期间，可使用α -肾上腺素能药物如（去甲肾上腺素）维持全身血管阻力和血压在可接受的水平。开始给药量为多巴酚丁胺5μg.kg-1.min-1和去甲肾上腺素 0.5μg.kg-1.min-1，随后它们分别以5μg和0.5μg增加用量，直到达到理想的复苏指标。

2.3 呼吸支持 危重烧伤合并吸入性损伤所带来的感染、休克均会造成呼吸衰竭，呼吸的监护和治疗显得十分重要。预计病情能够短期缓解的合并早期肺损伤的烧伤患者、合并免疫力低下的烧伤患者可考虑应用无创机械通气。意识不清、休克、气道自洁能力障碍的合并肺损伤的烧伤患者不宜应用无创机械通气。气管插管或气管切开行有创机械通气的指征：①意识障碍；经积极治疗后病情仍继续恶化；②呼吸形式严重异常,如呼吸频率＞35～40次/min或＜6～8次/min,节律异常,自主呼吸微弱或消失；③ PaO2＜50 mm Hg、尤其是充分氧疗后仍＜50 mm Hg，PaCO2进行性升高, p H动态下降等血气分析提示严重通气和氧合障碍。有头面部、颈部、前胸部烧伤的患者应注意呼吸情况，必要时应尽早行机械通气治疗。

近年许多临床研究发现，对某些急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者进行机械通气治疗时，原本存在的肺损伤和炎症会进一步加重，造成呼吸机诱导性肺损伤(ventilator–induced lung injury)。基础实验和临床实践显示，采用以下保护性肺通气策略可有效避免呼吸机相关性肺损伤：低潮气量通气（潮气量4～6 ml/kg）；气道平台压不应超过30 cm H2O ；允许性高碳酸血症；呼气末正压（PEEP）的使用；高频通气；肺复张术；体位通气等。

2.4 持续肾脏替代治疗 严重烧伤后由于血容量下降、血（肌）红蛋白尿、各种肾毒性物质的影响等因素，易造成急性肾功能衰竭（acute kidney injury, AKI）。烧伤后AKI的发病机制是多因素综合作用的结果，往往还伴随着严重的炎症反应、多脏器功能障碍以及中毒。血液净化技术是救治烧伤后AKI的核心技术。随着现代血液净化技术的发展，不仅出现了包括持续肾脏替代治疗（continuous r enal replacement ther apy,CRRT）、血液滤过、血液灌流、血浆置换、腹膜透析等治疗模式以及序贯治疗理念，应用范围也从肾脏疾病延伸到非肾脏疾病，包括全身过度炎症反应，严重创伤，脓毒症，中毒，多器官功能衰竭，严重水、电解质、酸碱平衡紊乱，高热等。特别是CRRT技术因能持久地改善全身水、电解质、酸碱平衡紊乱，对血流动力学影响较小，易于耐受，尤适用于老年和合并心肺疾病患者。

2.5 创面处理 相对重症监护而言，早期对大面积深度烧伤创面进行处理并不盛行，唯一没有争议的是外科急诊切痂减压，不管脉搏情况如何，所有躯干、肢体包括指（趾）Ⅲ度环形及压迫性烧伤均需切痂减压。理想地说，每天至少换一次烧伤敷料，同时外用抗菌药物。作为常规预防性用药，磺胺嘧啶银使用得最广泛，磺胺嘧啶铈因为其高效的局部抗微生物及抗毒素作用而非常有效。

积极的外科切痂和植皮对Ⅲ度烧伤患者来说是可选择的治疗。可能的话应在烧伤后24～48 h就开始。可以进行“休克期切痂”及“早期一次性全切”，这样在烧伤早期尽可能清除了深度创面坏死组织，同时植皮，能显著减少休克期大量血液成分的渗出，降低营养消耗，减少全身侵袭性感染的发生率，缩短创面愈合时间，预防和减轻脏器功能损害，减轻患者经济负担，提高治愈率。

需注意，“休克期切痂”的前提是术前患者血流动力学基本稳定，术中要有监测心排血和氧运输的条件。如果术前血流动力学不稳定或延迟复苏，术中又不具备肺动脉插管的条件，休克期不宜切痂。

2.6 营养治疗 严重烧伤后肠黏膜血流减少不仅发生早，而且持续时间长，血流恢复晚于其他脏器。 临床研究显示，当液体复苏使尿量、肢体末梢循环以及反映循环容量的血流动力学指标均恢复正常时，反映胃肠血供状况的肠黏膜细胞内p H值（p Hi）仍未能恢复，这种状态称为隐匿性休克。有文献报道，烧伤休克患者即使给予充分复苏，使血流动力学指标恢复生理值，肠道缺血仍持续2～3 d。严重烧伤患者的代谢率超过其基础代谢率的100%～150%，为改善烧伤后肠道缺血状况，防止肠源性感染和创面愈合延迟，建议在伤后24 h内进行肠道复苏，其核心是早期肠内营养，这已证明是应对急性溃疡的最好预防方法，同时也能维持胃肠黏膜的完整性，调节炎症反应。

合理的营养支持可以改善疾病的预后，不仅纠正和预防了患者的营养不良，更重要的是可能通过一些特殊营养物质的药理作用达到治疗目的。这些特殊营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维护肠黏膜的屏障功能等，即所谓免疫营养。目前研究较多的特殊营养物质包括谷氨酰胺(Gln)、精氨酸(Arg)、ω-3脂肪酸等。实验研究和临床研究显示：与标准肠内营养比较，肠内营养可以改善烧伤后的营养状况和免疫功能，促进肠黏膜细胞的增殖、增加肠固有层Ig A浆细胞数及其肠黏膜s-Ig A水平，保护肠黏膜的屏障功能，减少肠道内毒素移位，降低血清内毒素水平；减少肝组织CD14mRNA、TNF-α mRNA的表达，降低血清TNF-α、IL-6水平，改善伤后炎性反应。

2.7 控制感染 外用抗生素可以限制烧伤创面细菌增殖，但预防性静脉给予抗生素却没有此作用。在围手术期，应针对ICU的菌群静脉使用广谱抗生素；预防破伤风的原则与处理其他伤口一样，同时也应考虑预防性使用口腔抗真菌药。

在烧伤相关感染中，侵袭性真菌感染以及血管内导管相关感染是不容忽视的两个问题，日益困扰临床医师。由于机体免疫功能紊乱、皮肤屏障破坏、气管切开和气管插管等有创操作的增多、机械通气、广谱高效抗生素和肠外静脉营养的长期应用、医院感染以及医务人员对侵袭性真菌感染和导管相关感染的重视以及微生物等实验室检测技术的发展，使烧伤侵袭性真菌感染以及导管相关感染的检出率明显增加。

2.8 其他治疗 维持比较高的环境温度以防止低温、使患者舒适是非常必要的，尤其在每天更换敷料时。人们常常低估止痛的需要。疼痛处理应基于对疼痛类型（疾病相关疼痛还是基础疼痛）的理解，需要通过口服或静脉给予大剂量的阿片类药物来处理大面积烧伤的疼痛。现今，吗啡是使用最广的药物，阿片类药物的理想给药方式是通过控制患者来进行止痛。

在烧伤早期，持续的催眠麻醉或止痛对处理疼痛和焦虑以及维持机械通气是有效的，经常估计疼痛对于适当调整阿片类药物的剂量很有必要。

用悬浮床来治疗背部烧伤的患者，会导致体液丢失增加，在计算每日液体补充量时，应仔细估算这些丢失量，尤其是烧伤后第一天。

3 展 望

未来烧伤治疗的主要进展可能集中在肺损伤及呼吸衰竭处理方面，这个进展可能通过对炎症反应综合征病理生理的更好理解而获得。目前，大量研究证实了干细胞在心肌梗死、糖尿病、肾缺血/再灌注损伤、脓毒症、自身免疫性疾病、急性肾功能衰竭以及肝衰竭、烧伤等器官损伤模型中的潜在治疗作用。新近，干细胞研究主要集中于炎症性肺疾病，包括哮喘、肺动脉高压、COPD、肺损伤、吸入性损伤等。在此基础上，利用干细胞携带外源性目标基因治疗吸入性损伤的措施也将成为一个新的思路。已有研究将血管生长因子-1基因转染间充质干细胞后植入内毒素诱导的ALI动物体内，结果显示携带血管生长因子-1基因的间充质干细胞能明显促进肺血管生成和肺血管内皮细胞成熟，改善ALI肺血管通透性，减轻肺水肿，减轻肺内炎症反应。