史锁芳教授辨治上气道咳嗽综合征的经验撷英

2015-03-20曹治山

环球中医药 2015年9期

曹治山

史锁芳教授为南京中医药大学博士生导师、中医内科教研室肺病学教研组组长，师从国医大师周仲瑛教授和金陵医派传人李石青老中医，临证、教学、科研近三十载，对上气道咳嗽综合征有自己独到的见解和临床经验，现介绍如下，以飨同道。

1 病机

1.1 风痰留伏，鼻窍不利

上气道咳嗽综合征，旧称鼻后滴漏综合征，中医认为其属久咳、久嗽、顽固性咳嗽等范畴，基本病机为致病因素引起气机紊乱，肺失宣降，肺气上逆，而致咳嗽。文献中记载较多，赵献可《医贯》“肺为清虚之腑，一物不容，毫毛必咳”;《景岳全书·咳嗽》指出“咳证虽多，无非肺病”;《内经·咳论》曰“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其风寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则内外合邪因而咳之，则为肺咳”。史锁芳教授认为，风痰留伏、鼻窍不利是上气道咳嗽综合征的一大重要病机。临证以鼻窍不利，鼻后滴漏为主者，将此类咳嗽归纳为“鼻源性咳嗽”［1］。与何胜恬、朱佳等［2-3］所述风邪伏于鼻窍、肺失宣降、“风咳”有相似之处，但此处风邪常留恋不去，必有夙根与之纠缠，与叶天士治风温时思想有异曲同工之妙，叶天士阐述“凡治外感……如有痰浊湿热瘀滞，内外合邪，则病及纠缠难解”，因而强调“孤邪”的必要性。史锁芳教授临床常将治痰和疏风相结合，陈文喜、徐桂萍等［4-5］也非常重视痰湿内蕴，提倡治疗的关键证素是“肺”和“痰”，上下兼治，肺脾同疗。史锁芳教授认为治痰重在通窍利咽，杜绝病之根源;治风重在解痉止咳，缓解病之标实。治风有助于肺之宣发肃降、通调水道功能恢复，痰浊则易排出;化痰则可有利于肺脏疏通，肺之宣发肃降得复常态，两者相辅相成。

1.2 痰气互结，咽喉痹阻

咽喉痹阻是本病的又一大病机，上气道咳嗽综合征不仅局限鼻部病变，也涉及咽喉等上气道的炎症。史锁芳教授认为［6］，病因于咽喉者，多为风痰蕴结，痹阻不通，类似于“梅核气”“痰核”等病症，症状以咽喉不适，频繁清喉为主者，史锁芳教授将此类咳嗽概括为“喉源性咳嗽”［1］。李权、熊大经教授等［7-8］亦认识到，本病有明确的病位层次特征，常常始于鼻窍，次第病及咽喉—气道(鼻腔分泌物沿鼻后滴流至)，初感于风(寒)，继而可影响肺气宣发布津，病久易于出现痰湿、郁热、燥结、瘀阻等格局。治疗时应鼻咽兼顾，而不能只治咳不治涕，或只治鼻不治咽。基于本病的病机特点，史锁芳教授提出疏风宣肺、通窍利咽、化痰散结的治疗主张［9-10］，体现了中医整体化治疗的思想，抓住了风痰留伏、咽喉痹阻、肺失宣降的共性病机。临床根据鼻、咽喉病位的侧重、浅深及风(寒) 、痰瘀、肺虚的不同，予以灵活加减化裁，采取鼻咽兼顾、重视疏风，尤重痰瘀、病证结合的一体化治疗方案。

2 用药处方经验

2.1 从《金匮》治其痰

《金匮要略》“治痰饮者，当以温药和之”。本病中老年人多见，素有痰湿、形寒怕冷。病轻者，史锁芳教授常拟小青龙法，温宣化饮，一般均可见效;病深者，如鼻后痰声辘辘，非大辛大热不能治其寒痰水湿，史锁芳教授常喜用制附子，临证的难点在于其剂量的把握上，大剂量附子对于阴寒沉疴之证，常有力挽狂澜之效;曾遇到一妇人，病起于产后，咳嗽数月难断，阳虚较甚，寒饮内伏，史锁芳教授予以射干麻黄汤中加制附子，制附子剂量从常规8 g 逐渐用到240 g，嘱其久煎煮，经治五候，形寒怕冷逐渐改善，痰饮咳嗽亦随之化解。其次，久病者，常肺病及肾，肾阳亏虚常可痰饮水湿上犯，史锁芳教授治疗慢性鼻后滴漏伴老慢支病史者，常喜用阳和汤，方中鹿角胶、白芥子、肉桂等温暖下焦，效果明显，鹅卵石、补骨脂、紫石英等亦是常用之品。

2.2 从《内经》治其风

《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以酸泻之”。咳嗽、咽痒剧烈者，多为风淫内盛。病于风寒者，史锁芳教授常拟华盖散法，或者三拗汤等，一般均能止咳;病于风热者，或夹有燥邪阴伤者，常拟桑菊饮、桑杏汤等，亦可取效，符合“辛凉之意”，此类方中常伴有杏仁、紫苏、紫苑、桑白皮等，乃兼“佐以苦”之意。临证寒热不显，干咳甚者，可适当佐以甘缓之品，史锁芳教授常用芍药甘草汤，炙甘草、白芍用量常各为15 g;对于干咳、呛咳，面红火升、舌红者，亦常少量佐以虫类药，常加全蝎4 g、炙僵蚕10 g，取其镇痉熄风之义;至于“以酸泻之”乃源于肝木易从风化，痉咳、干咳、脉弦，甚或咳引胁痛者，常需柔肝，史锁芳教授常用柴前梅连煎，尤其方中乌梅一味，《本草崇原》曰“乌梅味酸，得东方之木味。主治下气，除热，烦满”。

其次，病久者又当顾其本，《医约·咳嗽》“咳嗽毋论内外寒热，凡形气病气俱实者，宜散宜清，宜降痰，宜顺气。若形气病气俱虚者，宜补宜调，或补中稍佐发散清火”。本病迁延不愈，常虚实互见、上盛下虚。史锁芳教授指出当权衡邪实和正虚，扶正祛邪，用药当刚柔相济，避免使用全蝎、蜈蚣、僵蚕辛燥之品，常以牛蒡子、桔梗、紫苏、马兜铃、杏仁等柔和质润之品;肺虚咯痰无力，气短者，咳声低下、面色白、舌质淡、脉象弱需补肺者，史锁芳教授常用紫苑汤，或取参苏饮之法益气疏风，同时，需要扶脾。脾为生痰之源，脾与肺为母子之脏，土虚则不能生金，二者关系譬如火炉之与风箱，息息相关，史锁芳教授常用补中益气汤;更需顾肾，肺肾为子母之脏，金水相生，水涸金枯亦咳，史锁芳教授常予以百合固金汤，或以金水六君煎。

2.3 从治标通其窍

本病患者常有鼻痒、鼻塞、打喷嚏或频繁清嗓、咽喉梗阻等不适，治疗时可以适当佐以治标之品。鼻窍不利者，可予辛夷、白芷、葱白等辛温通窍之品;若内火亢盛、鼻流脓涕或黄鼻涕者，可予野荞麦根、鱼腥草、桔梗等。咽喉不利者，史锁芳教授常提倡开泄法，以祛除咽喉之痹阻，常用郁金、香附、射干、瓜蒌、橘皮、法半夏等，尤其喜用射干，药理研究发现，射干含有丰富的异黄酮类、甾类、三萜等类型化合物，具有明显的清热解毒、利咽消痰、散瘀消肿的功效［11］;若咽喉异物感明显、咽喉阻塞感、舌质紫暗，则多夹瘀，史锁芳教授常用消瘰丸(玄参、生牡蛎、浙贝母) 、肿节风、山慈菇、平地木等。

史锁芳教授经临床探索，创立了疏风宣肺化痰利咽方(麻黄5 g、荆芥10 g、杏仁10 g、桔梗6 g、生甘草5 g、制僵蚕10 g、浙贝母10 g、前胡10 g、桑白皮10 g、蛤壳20 g)，其临床报道［12-13］治疗上气道咳嗽综合征，取得了良好的疗效，咳嗽疗效总有效率为82.56%，中医证候疗效总有效率为83.08%。分析其方药组成可见，麻黄、桔梗、僵蚕、辛夷其性辛温，四物合用，使得闭固于鼻窍之风痰从内透出;前胡、杏仁其性苦温偏降，合于浙贝母、蛤壳、甘草使得咽喉之痹阻疏通，诸药宣肺气而利孔窍。总之，临证处方应以“急则治其标，缓则治其本”为指导，咳嗽顽固、咳嗽声粗、鼻后滴漏较甚时，治以疏风化痰为主，着眼于通利鼻窍和咽喉;病史较久，年龄较大，体质偏弱者，则应以扶正祛邪为主。

3 典型病例

3.1 案1

患者，男，64 岁。2011年5月11日初诊。高年素有痰饮，季节交换易发病，咳嗽气逆痰多，畏寒恶风，迁延难愈。既往有鼻窦炎病史，诉1月前受凉后感病情加重，咽痒咳嗽，咯痰黏稠，白中夹黄，夜间平卧时咳嗽易作，鼻后部感分泌物倒流，咽喉不利，黏液附着感，经常清嗓子。无明显胸闷气喘，食纳可，夜寐欠安，二便尚行。舌质暗苔黄，脉细滑。诊断:慢性咳嗽(上气道咳嗽综合征) 。中医诊断:咳嗽。辨属风痰留伏，咽喉不利。治以疏风宣肺、化痰利咽。处方:麻黄5 g、杏仁10 g、桔梗6 g、生甘草5 g、射干10 g、牛蒡子10 g、炙僵蚕10 g、阿胶珠10 g、桑叶10 g、桑白皮10 g、菊花10 g、炙全蝎3 g、诃子肉6 g、蜜远志6 g、鱼腥草30 g、蛤壳30 g。7剂，水煎服，每天1 剂。

2011年5月20日二诊:患者诉服药2 剂，咳嗽气逆减轻，7 剂服完能平卧，咽部仍有不适感，舌苔黄干，质暗，脉细，效不更法，原方基础上加薄荷后下6 g、泽漆15 g、藏青果10 g。继服7 剂后，咳嗽大减，鼻后部分泌物减少，偶遇冷风受凉时咽喉仍稍有不适，胃纳可，苔薄质暗，脉细。在前方基础上加细辛3 g、绞股蓝15 g、生甘草改用9 g，续14 剂巩固后鼻后滴漏感较前改善。

按患者是一老年男性，体弱多病，无力驱邪，迁延难愈。结合症状、舌脉不难辨证为风痰留伏，咽喉不利，日久痰饮化热，苔色转黄。史锁芳教授初诊抓住主要的病位—鼻窍，以三拗宣发，射干、牛蒡子、桔梗等祛咽喉痹阻;炙僵蚕、炙全蝎、桑白皮等熄风解痉，同时添涩平苦甘之阿胶珠、诃子肉、蜜远志以免耗伤肺气，诸药合用有攻有补，有散有收，药证相合，病势得解。复诊时效不更法，加以薄荷、泽漆、藏青果等清利咽喉之品，三诊则添细辛、绞股蓝、生甘草等意在固本祛邪、巩固疗效。

3.2 案2

患者，男，51 岁。2014年7月2日初诊。鼻后滴漏病史2年余，外院鼻咽镜:未见新生物。咳嗽顽固，鼻后滴漏感，平素体倦乏力，怕风畏寒，鼻涕色白黏，音哑，无明显咽痛、咽痒、咽干。总感鼻后部位不适，食纳乏味，二便尚调，舌苔薄质暗红，脉细弦。诊断:慢性咳嗽(上气道咳嗽综合征) 。中医诊断:咳嗽。辨证属肺虚痰凝，治以补肺益气、化痰通窍。处方:党参30 g、生黄芪35 g、麦冬10 g、五味子10 g、葛根15 g、升麻6 g、苍术10 g、炒白术10 g、青皮6 g、陈皮6 g、法半夏10 g、茯苓10 g、桔梗6 g、白芥子6 g、麻黄4 g、肉桂后下3 g、苦杏仁10 g、六神曲10 g、炙甘草5 g。连续7 剂，水煎服，每天1 剂。

2014年7月9日二诊，患者诉仍有鼻后滴漏感，鼻涕中夹杂血丝，仍疲劳乏力，畏寒，余症尚可，舌苔薄，质暗红，脉细，考虑病邪较深，难以顿除，在原方基础上加炮姜5 g、鹿角胶9 g、细辛3 g。继服7 剂后，咳嗽未作，鼻后滴漏较前减轻，咽喉较前感舒适，鼻涕较前较少，胃纳可，二便调，苔薄质暗红，脉细。在前方基础上加桔梗6 g、冬瓜仁15 g、生薏苡仁20 g、芦根30 g、肿节风15 g、蛤壳30 g，续14 剂巩固。

按此病例为一病根顽固，虚实错杂的患者，病势沉疴，肺脾亏虚、寒痰内伏，非温药不能治。史锁芳教授在扶脾的基础上，合以阳和汤之法，散寒通滞，培土生金;患者年迈体弱，病史较长，诸症难以顿除，痰凝之证，需待正气充足，则自可运行无阻，镇守前法，病经二候，患者病势有所逆转，寒饮渐化。三诊时患者病情有所好转，在原方基础上施以千金苇茎汤，兼以桔梗、蛤壳、肿节风之药增强涤痰通窍之力。诸药丝丝入扣，步步为营，故收效满意。

［1］史锁芳.上气道咳嗽综合征中医证治探讨［J］.南京中医药大学学报，2009，25(3) :164-166.

［2］何胜恬.祛风通窍汤治疗鼻后滴漏型慢性咳嗽112 例［J］.浙江中医杂志，2007，42(7) :410.

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［6］史锁芳，张念志.上气道咳嗽综合征中医诊治评述［J］.中国中医药信息杂志，2009，16(11) :97-98.

［7］李权等.半夏厚朴汤治疗上气道咳嗽综合征20 例观察［J］.浙江中医杂志2013，48(10) :722.

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