王铁良教授五联疗法治疗肾病综合征

祁乐 指导 王铁良 张春戬

（黑龙江省中医药科学院·150036）

王铁良教授从事肾病科教学、工作50余年，对于治疗肾病综合征尤有心得。笔者有幸拜于王铁良教授门下，跟师学习中医治疗肾脏病的经验。初入师门，每闻患者辗转求医问药之辛劳，又观患者疾病之痛苦，再读有关书籍之讲解，深感此病之棘手。观师之救人，举重若轻，病者药后验如桴鼓。遂求教于师，师艺高德馨将五十多年经验所得倾囊相授。今将所得介绍如下，以飨同道。

王铁良教授治疗肾病综合征的五联疗法：中药，糖皮质激素，环磷酰胺，雷公藤多甙片，抗凝和抗血小板粘附治疗。

1 中药

中医中药是治疗肾病综合征的主力军。辨证论治是中医中药的灵魂。老师将其分为如下几个证型：

1.1 疾病初起，风水相搏

此时患者水肿明显，诚如《灵枢·水胀》中云“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴胫瘇，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”老师依据《灵枢·根结》“形气不足，病气有余，是邪胜也，急泻之。”方用中满分消汤：党参20g，茯苓20g，炒白术20g，甘草8g，枳壳20g，猪苓15g，厚朴20g，黄芩15g，干姜10g，姜黄15g，黄连15g，半夏15g，陈皮20g，泽泻15g，焦榔片20g，大腹皮30g，冬瓜皮30g，砂仁20g，防风15g，黄芪30g，鸡内金15g。

1.2 脾肾两虚，湿毒浸淫

此时患者水肿渐消，腰膝酸软而四肢不温，尿中蛋白多（+++）～（++），虚实夹杂，病情复杂。根据《素问·至真要大论》“诸湿肿满，皆属于脾。”“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒” 《素问·水热穴论》“肾者，至阴也，至阴者，盛水也，…故其本在肾”《灵枢·根结》“有余者泻之，不足者补之，此之谓也。”等条文的论述，治疗需补脾益肾，邪正兼顾，方用惠民合剂：党参30g，黄芪30g，芡实20g，地骨皮20g，黄芩20g，车前子20g，麦冬20g，甘草7.5g，茯苓20g，柴胡30g，金银花30g，连翘20g，板蓝根30g，茅根30g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，鱼腥草30g，僵蚕20g，鸡内金20g，石苇20g，公英30g，地丁30g。

1.3 中气不足，脾虚湿盛

经过上面两个阶段的治疗，患者的病机由虚实夹杂转向脾胃中阳不足，湿盛困脾。症见面色无华，少气懒言，四肢乏力，大便溏薄，脉虚弱。正如《脾胃论》云“形体劳倦则脾病”， 《医方考》中“夫面色萎白，则望之而知其气虚矣；言语轻微，则闻之而知其气虚矣；四肢无力，则问之而知其气虚矣；脉来虚弱，则切之而知其气虚矣。”《内经·六元正纪大论》“湿盛则濡泄，甚则水闭胕肿。”等条文的论述，此时当用东垣合剂：党参30g，茯苓20g，炒白术20g，炒薏米30g，桔梗20g，炒山药20g，莲子肉20g，砂仁20g，扁豆20g，黄芪30g，黄连10g，半夏15g，陈皮20g，泽泻15g，防风15g，柴胡15g，白芍20g，生姜10g，大枣4枚。

2 糖皮质激素

糖皮质激素治疗肾病综合征由来已久，但如何让病人得益最多而受害最少却是一门学问。老师用糖皮质激素治疗肾病综合征分三步走：第一，初始剂量要足。这包括两个方面，首先药物的剂量要足，一般成人泼尼松1㎎/㎏。其次，用药时间要够，一般6～8周。第二，减量阶段减药要慢。每2周减泼尼松5㎎。第三，维持阶段，时间要长。减至泼尼松10㎎时，维持吃16周。之后5㎎吃4周，接着隔日5㎎吃4周，之后疗程已满，停药。对于青壮年激素每日顿服，年老体弱者则分2～3次服用。

3 环磷酰胺

环磷酰胺属细胞周期非特异性药, 有较强的免疫抑制作用, 主要通过抑制细胞增殖,非特异性杀伤抗原敏感性小淋巴细胞 , 限制其转化为免疫母细胞而发挥作用, 作用缓慢而持久[1]。老师应用环磷酰胺要求一定要吃够剂量，一般8～10g。用够量后如果病情需要可换用其他免疫抑制剂继续服用。

4 雷公藤多甙片

老师喜用雷公藤多甙片，认为医生在临床上应该大胆使用。雷公藤属于卫茅科植物，是细胞毒性药物，具有可靠的免疫抑制作用。临床上以雷公藤多苷最为常用，其抗免疫、抗炎、抗生殖活性、抗肿瘤明显，同时还可发挥皮质激素样作用，且不存在激素样不良反应[2-3]。老师运用雷公藤多甙片的经验：成人肝功能正常，女性月经正常，按体重每千克1～1.5㎎，日三次服用。一个月为一个疗程，连续服用3个疗程。一般在这3个月内是十分安全的，会出现下面两种情况：第一，在服药三个月之内化验单转阴，效果好。可以继续服用，此时需减三分之一的量，服用1～2个月停药。第二，效果不好。服用雷公藤多甙片1个月后，没有效果可加用来氟米特片，服用2～3个月，此时如果还是没效则停服。服用雷公藤多甙片后，如果ALT、AST异常则加用保肝护酶药，女性出现月经不调则应用中药中成药调经。

5 抗凝和抗血小板粘附治疗

肾病综合征时容易出现血栓、栓塞并发症特别是在出现深静脉主干血栓， 影响肾脏的血液循环，患者可出现肾病综合征加重以及对激素抵抗。给予抗凝、溶栓治疗，一般选择普通肝素、低分子肝素或华法林维持治疗，此外尚需监测凝血酶原时间[4]。老师在此基础上根据《金匮要略》水气病脉证并治第十四(19)条所言“血不利则为水”《素问·汤液醪醴论》“去苑陈莝”“开鬼门，洁净府”的基本治则，加用活血化瘀的中药，得到了良好的临床疗效。

王铁良教授运用五联疗法治疗肾病综合征在临床上取得了良好的疗效，并且在熟练掌握之后可以根据病情灵活调整，将其中的几种疗法重新组合去适应不同的肾活检病理分型和疾病不同的病情阶段。临床应用时需灵活变通，以免发生按图索骥之误。

[1]狄伟南.环磷酰胺冲击联合激素治疗难治性肾病综合征疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志，2009,12（18）：3844-3845.

[2]蔡晓萍.ARB 制剂联合雷公藤多甙治疗糖尿病肾病 [J]. 实用临床医药杂志，2012，16（23）：112-114.

[3]陈芳.雷公藤多苷联合环磷酰胺治疗肾病综合征的疗效观察 [J].临床合理用药杂志，2012，5（36）：19.

[4]戴恩来.激素抵抗型肾病综合征的中西医结合治疗思路[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2015，7(16):：565-567.