血液灌流治疗银屑病的进展

张小燕 王平

血液灌流治疗银屑病的进展

张小燕 王平

血液灌流是血液净化技术的一种，多年来用于治疗多种疾病，尤其是危重急救医学方面。血液灌流可以通过吸附外周血中的致病因子，主要是某些大分子类物质，从而达到阻断疾病的炎症反应，控制病情进一步发展。通过血液灌流技术在临床上的使用，重症银屑病患者的皮损以及生活质量可在短期内得到明显改善。此外，血液灌流还具有起效快，不良反应小，相容性好等优点。

银屑病；血液；灌流

银屑病是一种多基因遗传缺陷性疾病，具有反复发作，可累及全身皮肤以及关节、肝脏、肾脏等多个系统，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。血液灌流技术作为其中治疗手段之一，20世纪80年代首先用于治疗银屑病，并取得了一定的疗效。现就银屑病发病相关的免疫病理机制、血液灌流工作原理、血液灌流治疗机制、治疗疗效及不良反应进行概述。

1 银屑病的相关免疫病理机制

1.1 T细胞及相关细胞因子：目前研究表明，银屑病发病过程与免疫功能异常密切相关，涉及了极其复杂的细胞免疫紊乱。目前T淋巴细胞在银屑病发病中的主导地位毋庸置疑，以往认为是一种Th1的疾病［1］，近年来，随着人们对Th17的深入研究，发现其在银屑病发病机制中起重要的作用，甚至有学者把银屑病归为IL-17相关性疾病［2-3］。Th1分泌的白细胞介素（IL）2、干扰素（IFN）γ 和肿瘤坏死因子（TNF）α等细胞因子，Th17分泌的IL-17A、IL-17F和IL-22等细胞因子，以及IL-12、IL-22、IL-23等在银屑病患者的皮损中高表达，它们直接或间接参与银屑病的发病［4-5］。其中 TNF-α、IL-12 可诱导 IL-1、IL-6、IL-8等同时参与炎症反应，加重炎症损害。有研究显示，TNF-α拮抗剂的应用不仅可使IL-1、IL-6等细胞因子下调，同时可以下调IL-17的表达，改善症状［6］。

1.2 其他免疫细胞及相关细胞因子：除T细胞外，角质形成细胞、中性粒细胞、肥大细胞、天然杀伤（NK）细胞及B细胞等也参与银屑病的发生发展。在银屑病患者的外周血中，NK细胞及B细胞的活性异常，NK细胞可产生IL-22参与自身免疫性疾病，进一步提示NK细胞与银屑病发病密切相关［7］。此外，活化的肥大细胞在银屑病皮损表达也增加，其释放的IL-5、IL-6、IL-8及TNF-α共同参与炎症反应［8］。而中性粒细胞也可通过表达 IL-1、IL-6、IL-8、IFN-α等细胞因子和表达HLA-DR抗原来提高T细胞活化状态［9］。近年来，随着IL-23/Th17通路在银屑病的研究进展，有学者认为，IL-23诱导Th17产生的细胞因子作用于角质形成细胞，后者又产生更多的 IL-23，从而促进银屑病的发展［10］。

2 血液灌流工作原理

血液灌流是指将患者血液引入储有吸附材料的HP装置，通过接触血液使其中的致病因子、代谢产物等被吸附，阻断抗原抗体反应和各种炎症反应，达到治疗作用［11］。其与血液透析及血浆置换同为血液净化的方法，但三者的工作原理不同。其中血液透析是利用半渗透膜及其两侧血液和透析液的浓度梯度进行物质交换，主要是小分子物质，需更换透析液后反复进行，以调节水和电解质平衡以及酸碱平衡为主要特点；血浆置换的核心是分离患者的血浆及血细胞，并舍去血浆或血浆中的致病因子，同时补充适量的置换液。与这两者相比，血液灌流的特点在于其吸附材料，其决定了吸附的效果以及每次治疗的时间，目前应用于临床的主要材料为活性炭和树脂。血液灌流目前在临床上较多应用于急性中毒或脓毒血症等危重疾病的抢救治疗，取得了较好的疗效［12-13］。而其在皮肤科主要用于重型药疹、银屑病、天疱疮、SLE、皮肌炎、顽固性皮肤瘙痒等自身免疫性疾病的治疗，起到了一定的疗效，尤其是对重症银屑病患者的治疗［14］。

3 血液灌流治疗银屑病的机制

根据血液灌流的工作原理，其治疗银屑病的机制可能有以下几种。

3.1 下调炎症细胞因子水平：银屑病发病时，免疫组织以及免疫细胞参与其中，其可产生多种炎症细胞因子参与银屑病的发生发展，因此，减少这些炎症细胞因子，可以达到治疗的目的。目前临床上对血液灌流治疗银屑病的研究大多集中在对外周血TNF-α、IL-6及IL-8水平变化的测定。王新彦等［15］选择16例寻常性银屑病患者，随机分为血液灌流组+常规血液透析，并设立随机对照组，在治疗前后对TNF-α、IL-6、IL-8水平进行测定，结果显示，三者均有显著下降（P＜0.05）。此外，有研究表明，TNF-α可导致了人体内破骨细胞前体细胞的增加，而后者又与银屑病患者关节损害的起始密切相关，因此，TNF-α水平的下调还可缓解银屑病患者关节炎症［16］。

3.2 减少外周血免疫球蛋白：有学者发现，银屑病患者的外周血中IgA、IgG水平较健康人明显升高，表明体液免疫功能的紊乱与该疾病发展相关［17］。高萍［18］使用血液灌流治疗9例银屑病患者，其中红皮病性3例，寻常性6例，在治疗前后对IgA、IgG以及IgM的水平进行测定，结果显示，IgA、IgG水平显著下降（P＜0.05），IgM水平无明显变化。

3.3 血清甲状旁腺素（PTH）水平：PTH为甲状旁腺分泌的多肽类激素，可促使血浆钙离子浓度升高，其作用的主要靶器官是骨和肾脏。Zhao等［19］在对重症银屑病患者的研究中发现，银屑病患者PTH水平显著升高，表明其与银屑病的发病有一定联系。Regaña等［20］对治疗后的 22例斑块状银屑病患者，测血清PTH水平显示下降明显（P=0.01），治疗前血清PTH水平与银屑病面积和PASI评分相关（r=0.41，P=0.01）。此外，该项研究还提示，血清PTH水平能够反映银屑病患者的疾病活动度。Chen等［21］对100例需长期血液透析的患者进行研究，并进行为期2年的随访，发现患者在行血液灌流治疗后，血清PTH水平下降。

3.4 血浆同型半胱氨酸水平：血浆同型半胱氨酸水平在肾功能不全早期就可升高，且与肾功能的恶化呈正相关，行血液灌流或血液透析治疗的患者，血浆同型半胱氨酸水平均可下降。Karabacak等［22］在研究中发现，合成血浆同型半胱氨酸的核心酶-四氢叶酸还原酶，其合成基因的677C/T位点处的单核苷酸多态性可能是减轻银屑病患者临床严重程度的一个因素，但血清血浆同型半胱氨酸的水平与银屑病患者的PASI评分无明显相关性。

4 血液灌流治疗银屑病的疗效

4.1 血液灌流治疗银屑病皮损疗效：Kolyadenko等［23］用血液灌流治疗89例银屑病患者，并对治疗前后患者的免疫指数及临床治愈率进行统计，结果显示，血液灌流可促进免疫状态正常化，改善血液凝集状态及微循环，且治疗前后患者皮损显著改善。Kanekura等［14］以粒细胞和单核细胞吸附剂行血液灌流治疗14例嗜中性皮肤病及16例关节病性银屑病患者，其皮损改善有效率达75.9%。

4.2 血液灌流治疗银屑病合并疾病的疗效：彭贵军和张翥［24］联合血液灌流和血液透析治疗4例合并有肾损害的银屑病患者，治疗后4例患者不仅皮损面积及严重程度得到有效治疗，而且患者肾功能得以改善，血清尿素氮、肌酐、水平下降，血红蛋白升高，临床消化道症状缓解。此外，有报道研究表明，血液灌流治疗还可以改善银屑病患者亚临床动脉粥样硬化的进展［25］。

5 血液灌流治疗银屑病的不良反应

根据目前国内外采用血液灌流治疗银屑病患者的研究显示，血液灌流具有良好的血液相容性，几乎未见治疗过程以及治疗后严重不良反应的报道。

6 结语

银屑病的治疗目前仍以药物为主，血液灌流技术作为一种物理的治疗方法，近10年国内外很少有用于治疗银屑病的报道。一方面由于血液灌流是一种创伤性的治疗手段，且治疗费用较高，在治疗过程中会增加患者感染的机会。另一方面，目前银屑病的发病机制尚不明确，临床上缺乏对血液灌流治疗银屑病的机制、疗效以及后期疾病复发等的深入研究，其应用价值受到争议。虽然不作为银屑病的首选治疗方案，但以往的研究表明，在治疗银屑病中起到一定作用，随着科技的发展及研究的深入，有望使血液灌流治疗成为银屑病患者的一种手段。

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