运用OPT模型与NNN链接进行母乳喂养临床路径的研制

运用OPT模型与NNN链接进行母乳喂养临床路径的研制

郭晓琴

Manufacture of using OPT model and NNN link for breastfeeding clinical pathway

Guo Xiaoqin(Nursing College of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

摘要：[目的]建立母乳喂养临床路径护理模型,作为临床护理人员及护生制订个体护理计划的参考资料,提高纯母乳喂养率。[方法]运用结局-现状对照(OPT)模型与北美护理协会护理诊断(NANDA)、护理结局分类(NOC)与护理措施分类(NIC)的链接(NNN链接)进行临床线索推理,确定问卷内容,再运用德尔菲法向护理相关领域的权威专家进行3轮咨询。[结果]构建出由母乳喂养有效、知识缺乏、决策冲突、有发生乳房胀痛的危险、有发生乳头皲裂的危险、有发生母乳喂养无效的危险、有照顾者角色紧张的危险、社区应对无效等8项护理诊断,16项护理结局,58项护理措施构成的母乳喂养临床路径。[结论]研究构建出的母乳喂养临床路径,可以作为资料库,应用于教学和临床护理工作中,有助于护生及护理人员结合临床案例制订个体护理计划。

关键词：母乳喂养；临床路径；结局-现状对照模型；护理诊断；护理结局；护理措施

中图分类号：R473.72

基金项目：山西省教育厅教改课题资助项目,编号：J2012036。

作者简介：郭晓琴,副主任护师,硕士研究生,单位：030001,山西医科大学护理学院。

收稿日期:(2015-03-16;修回日期:2015-05-06)

结局-现状对照模型(Outcome-Present State Test,OPT)是由美国护理学者Pesut和 Herman提出,该模型是一个非线性的、反复递归的临床推理模型,由倾听病人背景故事、确定中心问题、进行线索推理、反思、制订标准护理计划、对照、决策和判断等要素构成。其目的在于改善病人结局和减少住院天数,适用于那些卫生资源有限,但试图改善保健服务的国家。NNN链接是指北美护理协会护理诊断(North America Nursing diagnosis Association,NANDA)、护理结局分类(Nursing Outcomes Classification,NOC)与护理措施分类(Nursing Interventions Classification,NIC)的链接。OPT模型具有使用标准护理语言的概念框架,可与NNN链接进行联合使用[1]。母乳喂养能促进母婴健康,2014年世界银行关于中国纯母乳喂养率的调研结果为27.8%,其中城市为15.8%,农村为30.3%。我国目前的母乳喂养率还达不到世界卫生组织的要求,距离《中国儿童发展纲要(2010—2020年)》的0个月～6个月纯母乳喂养率达到50%的目标还有一定的距离。近年来医学界关于引起母乳喂养率下降的原因、需求、改进措施和评价体系、健康教育临床护理路径的研究很多,但运用OPT模型与NNN链接进行母乳喂养临床路径的研制未见报道；而且在妇产科护理学教材中仅列出“母乳喂养无效”1项与母乳喂养相关的护理诊断[2],尚不能满足我国现阶段护生及护理人员相关母乳喂养护理问题研究的需求。本研究目的在于补存教科书的不足,建立母乳喂养临床路径护理模型,作为护生在学习中、教师在教学中、护士在临床护理工作中制订个体护理计划的参考资料库,以期提高母乳喂养率。

1研究方法

1.1运用OPT模型与NNN链接进行母乳喂养临床路径的制订①倾听产妇背景故事:根据文献调查、临床观察及教科书评估内容确定产妇的背景故事。背景故事包括产妇的生活方式、年龄、胎次、产次、身体健康状况、母乳喂养信心、自觉泌乳量、文化程度、经济状况、职业、母亲角色适应、健康教育方式、护理模式、家庭社会支持以及产妇及照顾者的知识、态度、行为以及婴儿的健康状况都会影响母乳喂养的实现。②确定中心问题,进行线索推理、反思,描述产妇的“现在状态”和“结局状态”,用北美护理诊断协会护理诊断对“现在状态”进行定义。确定的护理诊断有母乳喂养有效、知识缺乏、决策冲突、有发生乳房胀痛的危险、有发生乳头皲裂的危险、有发生母乳喂养无效的危险、有照顾者角色紧张的危险、社区应对无效等8项。③运用护理结局分类的结局和OPT模型对“结局状态”进行定义,确定的护理结局有16项。④通过护理措施分类的护理措施的执行来比较这两个状态,修订临床路径,确定的护理措施有58项。⑤制订由护理诊断、护理结局和护理措施相结合的母乳喂养临床路径专家咨询调查表。

1.2进行专家咨询本研究所选择的专家为工作10年以上的产科护理专家,第1轮发放问卷18份,回收有效问卷15份。第2轮专家咨询对上一轮参与积极性高的15位专家进行咨询。其中护士长3人,助产士兼护理教学5人,助产士2人,产科护士5人；职称：正高1人,副高6人,中级8人；硕士2人,本科13人。根据专家建议修订母乳喂养临床路径,在第3轮调查中所有专家不再修改自己的意见,因此,专家意见收集过程在第3次以后停止。

1.3统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。

2结果

2.1专家情况分析本研究采用专家咨询法对母乳喂养临床路径进行咨询,通过统计分析得出,专家权威系数为0.809,变异系数为0.756,3轮专家咨询问卷的回收有效率分别为83%、100%、100%,符合德尔菲法专家咨询的要求,研究具有可靠性。

2.2母乳喂养临床路径指标体系运用OPT临床推理模型进行线索推理,分析影响母乳喂养的因素,确定背景故事,并与NNN链接制订母乳喂养临床路径。确定护理诊断8项,护理结局16项,护理措施58项。

2.2.1护理诊断：母乳喂养有效为母婴双方显示出对母乳喂养过程的熟练和满意状态。护理结局有以下几种。

2.2.1.1母乳喂养建立：婴儿产后前3周是母乳喂养建立的窗口期,婴儿能衔住乳头及大部分乳晕并吸吮母亲乳房获得营养。护理措施：①协助母乳喂养,早吸吮。协助婴儿在出生后60 min内开始吸吮母亲乳房。②哺乳指导。哺乳时母亲选择舒适体位,使婴儿做到有效含接,即将乳头及大部分乳晕送入婴儿口中,婴儿下唇外翻,面颊鼓起,看到婴儿有节奏的吸吮和吞咽。③新生儿护理。沐浴、抚触、脐带护理、眼部护理、皮肤护理、大小便及体重的观察。④家长教育,陪伴婴儿(抚摸、交流、观察精神状态、面色)。⑤健康教育。婴儿刺激,对于睡眠时间≥3 h,无进食需求的婴儿,可以刺激嘴角观察觅食反射,必要时刺激足底叫醒婴儿哺乳。婴儿安全,进食后轻拍背部,并将头偏向一侧,以防呕吐、窒息。

2.2.1.2母乳喂养建立：母亲产后前3周是母乳喂养建立的窗口期,母亲能使婴儿衔住乳头及大部分乳晕并吸吮乳房获得营养。护理措施：①协助母乳喂养,早吸吮(产后60 min内开始哺乳)时产妇可采取侧卧或仰卧位,助产士或护士给予协助哺乳。②哺乳指导。按需哺乳(每次吸吮≤20 min),哺乳时母亲可采取坐位或侧卧位,用一手将婴儿环抱,另一手“C”字形托起乳房,将乳头和大部分乳晕送入婴儿口中。哺乳过程中用手压住乳房上方,以防乳房堵塞婴儿鼻孔,引起窒息。③乳房护理。哺乳前热敷、按摩乳房3 min～5 min。④营养咨询。产妇应饮食富有营养、足够热量和水分的高维生素、高蛋白、清淡易消化饮食,多喝汤、多食蔬菜,忌生冷。⑤感染预防。乳头保持清洁、干燥,哺乳前清洗乳头及双手。⑥促进睡眠。哺乳间歇期,让产妇多休息。⑦情感支持。为产妇提供舒适安全的环境,保持心情舒畅。

2.2.1.3母乳喂养维持给婴儿及2岁内的小孩持续母乳喂养。护理措施：①哺乳指导,泌乳量观察。产妇哺乳前乳房胀实,每日哺乳6次～8次,哺乳后乳房变软,婴儿进食后安静、有满足感。②营养管理,产妇饮食指导。必要时进食催奶饮食或口服下奶药。③促进睡眠。哺乳间歇期,让产妇多休息。④家庭社会支持。保证产妇的哺乳时间,公众场所为产妇提供哺乳室。⑤健康教育,指导观察婴儿体重。生理性体重下降为出生后2 d～4 d体重下降,下降范围≤10%,4 d后开始回升,7 d～10 d恢复到出生时水平。⑥情感支持。与产妇多沟通、提供舒适环境,预防产后抑郁的发生。⑦促进访视。⑧运动指导,产后健身操。有助于恢复体型和体质,增加腹部及会阴部的肌力,促进恶露排除,预防子宫后倾、尿失禁、子宫脱垂等常见产科疾病。⑨计划生育指导,产后42 d内禁止性交。根据产后检查情况恢复性生活,哺乳者选择工具避孕,不哺乳者可选择药物避孕。

2.2.1.4断奶：停止母乳喂养护理措施：①选择适宜的断奶时间,以春秋季节为宜。②抑制乳汁分泌,停止哺乳,不排空乳房,少进汤汁,必要时服用回奶药,如炒麦芽60 g～90 g,水煎服,连服3 d～5 d；或维生素B6200 mg口服,每日3次,连服3 d～7 d。③家庭支持,协助断奶。④情绪支持,放松心情,配合断奶,乳房检查。⑤疼痛管理。乳房胀痛一般2 d～3 d后减轻,可用芒硝250 g装于布袋内,敷于两侧乳房并包扎固定,湿硬后及时更换,直至乳房不涨为止；必要时也可挤出一些乳汁,缓解胀痛。

2.2.2护理诊断：知识缺乏有关某一具体主题的知识缺乏或不足。护理结局有以下几种。

2.2.2.1知识：母乳喂养对泌乳和母乳喂养相关知识缺乏或不足。护理措施：①产前学习母乳喂养的好处及哺乳的方法。②健康教育。指导产妇及家属通过大小便的观察,了解母乳是否能满足婴儿的营养需求。每日小便≥6次～8次,大便颜色由墨绿色胎便(24 h内排出)—黄绿色—金黄色软糊便,刚出生时排便次数每日3次～5次,2个月～3个月后每日1次或2次。

2.2.2.2知识：母婴健康母婴健康知识缺乏或不足。护理措施：①健康系统指引,实现母乳喂养,为母婴健康提供保障。②指导产妇做产后保健操以及避孕的方法。③婴儿辅食添加的时间及方法。辅食添加应根据婴儿的体重增长(出生体重的2倍以上)和健康状况决定,目前建议时间是从6个月开始(婴儿味觉进入敏感期),最晚不超过8个月。辅食添加应从最小量开始,采用循序渐进逐渐增加的方法进行辅食的添加。

2.2.3护理诊断：决策冲突无法在涉及对母婴健康有价值的风险、损失和挑战的几个相互对抗的行动中做出选择。护理结局为参与母婴健康决策,产妇及家庭照顾者共同参与选择与评价产后母婴健康方案以达到预期的结局。护理措施：①制订产后母婴健康方案,并向产妇及家庭照顾者详细说明,共同参与决策。②减轻焦虑,给予心灵支持。③健康照护信息交流。

2.2.4护理诊断：有发生乳房胀痛的危险因淋巴及静脉充盈,乳腺管不畅,乳房逐渐胀实、变硬,触之疼痛的危险。护理结局为舒适程度,对生理和心理舒适持肯定感觉的程度。护理措施：①按需哺乳,排空乳房。②热敷、按摩乳房。按摩的方法为操作者边热敷边从乳方边缘向乳头中心按摩,便于促进乳腺管通畅,减少疼痛,同时配以穴位按摩,可以疏通经络的穴位有膻中、中庭、乳根、乳中、周荣、中府,即推膻中、中庭有行气活血、宽中理气的作用,揉乳根调理气血,按中府、周荣可消块,舒肝解郁,拿乳中以疏通乳络[3]。必要时可选择吸奶器排空乳房,减轻乳房胀痛。③饮食管理：在产妇乳腺管未完全通畅时,忌口服下奶饮食及药物。

2.2.5护理诊断：有发生乳头皲裂的危险因产妇乳头扁平或凹陷致婴儿衔接乳头困难,或衔接姿势不正确,使乳头皮肤完整性处于受损的危险状态。护理结局有以下几种。

2.2.5.1组织完整性：皮肤皮肤结构上的完整性及正常功能。护理措施：①哺乳指导,产妇哺乳姿势舒适、婴儿含接姿势正确。②皮肤护理。哺乳前热敷乳房3 min～5 min；哺乳后挤出少许乳汁涂在乳头和乳晕上,短暂暴露使乳头干燥,促进表皮的修复。③纠正平坦及凹陷乳头：做伸展、牵拉练习。如十字法、注射器抽吸法、侧孔抽吸式负压吸乳器法、辅助乳头法、同心圆胶布法[4]。

2.2.5.2哺乳姿势产妇具有选择正确、舒适的哺乳姿势的能力。护理措施：①哺乳时应先进行健侧或疼痛较轻的一侧哺乳,再进行另一侧哺乳,以减低婴儿吸吮力,预防乳头皮肤皲裂加剧。②哺乳完毕,一定要待婴儿口腔放松乳头后,再将乳头轻轻拉出,硬拉乳头易致乳头皮肤破损。

2.2.6护理诊断：有发生母乳喂养无效的危险产妇及家庭照顾者因没有足够的生理和心理能力去完成必需的或希望的母乳喂养状态。护理结局有以下几种。

2.2.6.1母乳喂养建立：婴儿产后前3周是母乳喂养建立的窗口期,婴儿能衔住乳头及大部分乳晕并吸吮母亲乳房获得营养。护理措施：进行早吸吮、按需哺乳指导和协助,不选择奶瓶喂养。母乳不足时,再次评估产妇情况、进行临床推理、决策,制订个体护理计划,实施针对性的护理。

2.2.6.2母乳喂养建立：母亲产后前3周是母乳喂养建立的窗口期,母亲能使婴儿衔住乳头及大部分乳晕并吸吮乳房获得营养。护理措施：母婴分离时,做好乳房护理,定时挤奶,哺喂婴儿。挤奶的方法：操作者在挤奶前需洗净双手,产妇取舒适体位,站或坐位,清洁的接奶器靠近乳房,操作者将食指和大拇指放置在距乳头根部2 cm处(即乳晕下方),拇指与食指相对,其他手指托起乳房,拇指与食指向胸壁方向挤压,挤压时手指一定要相对固定,不可在皮肤上滑动,然后依次挤出乳窦内的乳汁,双乳交替进行,每侧至少3 min~5 min。将挤好的乳汁放置人工奶库保存或直接哺喂婴儿,每日挤奶6次～8次,以保证泌乳量。

2.2.7护理诊断：有照顾者角色紧张的危险照顾者在承担家庭照顾者角色时有感到困难的危险。护理结局有以下几种。

2.2.7.1照顾者情绪健康家庭照顾者照顾产妇的情绪健康状况。护理措施：预期指导,母乳喂养指导。情绪支持,坚持每次婴儿有进食需求时先进行协助哺乳。增强应对能力,哺乳前协助热敷乳房。

2.2.7.2照顾者做好家庭护理的准备家庭照顾者对承担居家照顾家庭成员时责任的准备程度。护理措施：支持决策,实行母乳喂养。健康系统指引,做好产妇饮食、情绪的管理,协助按需哺乳、热敷乳房,督促产妇适当运动。健康教育,母婴健康。环境管理,房间向阳,光线充足,空气流通,室温保持在24 ℃～26 ℃,相对湿度50%～60%为宜。母亲床及婴儿床的准备。

2.2.7.3父母的养育表现父母在身体、情感与社会方面提供给子女的培养性、建设性成长环境。护理措施：角色强化,父母承担照顾者角色适应。促进家庭整合,树立正确的育儿观。

2.2.8护理诊断：社区应对无效社区活动模式不能满足母乳喂养需求。护理结局：社区能力，指社区共同解决问题以实现母乳喂养的能力。护理措施：家庭访视,产妇出院后3 d内、产后14 d、产后28 d做3次访视。健康教育,母婴健康，免疫接种。

3讨论

3.1母乳喂养临床路径研制的意义①目前在妇产科护理学教材中仅列出“母乳喂养无效”1项与母乳喂养相关的护理诊断,尚不能满足目前我国现阶段相关母乳喂养护理问题的需求。本课题的研究在于补存教科书的不足,建立母乳喂养临床路径护理模型,作为护生在学习中、教师在教学中,护士在临床护理工作中,制订个体护理计划的参考资料。②在护理学基础教材中列出的201项护理诊断仅有名称,对护理诊断的定义没有描述,使护生、教师、临床护理人员在使用过程中因不能很好地把握护理诊断的实际意义,应用时感到很抽象、很困难；同时对于护理诊断相对应的建议护理结局也没有介绍[5]。因此,不能作为制订护理计划的参考资料使用,从而使我国的护理诊断、结局与措施的使用面临瓶颈问题。随着多病种临床路径研究的不断深入,形成完善的临床路径资料库,可以作为目前我国使用护理诊断瓶颈问题的突破口,形成适合我国国情的护理专业领域的一个独特知识体系[6]。③护理人员可以利用计算机系统,建立母乳喂养临床路径资料库,在评估病人背景故事的基础上,确定个体护理计划[1]。

3.2运用OPT模型与NNN链接进行母乳喂养临床路径研制的可行性OPT模型是一个非线性的、反复递归的临床推理模型,由倾听病人背景故事、确定中心问题、进行线索推理、反思、制订标准护理计划、对照、决策和判断等要素构成。NNN链接是指北美护理协会护理诊断(NANDA)、护理结局分类(NOC)与护理措施分类(NIC)的链接。本研究在倾听病人背景故事这一环节,采用文献调查、临床观察与教科书三者相结合的方式分析影响母乳喂养的因素,确定产妇在母乳喂养中现存的中心问题,通过线索推理找出所有现存或潜在的护理问题,并反复对照分析造成母乳喂养率下降的因素,不断比较现存状态和结局状态、护理问题与护理措施,从而决策最佳的护理计划。在吴袁剑云博士主编的护理诊断、结局与措施一书中,提到为一群病人制订的护理计划称之为临床路径,为单个病人制订的护理计划称之为个体护理计划,所以本研究的最终结果为母乳喂养临床路径的研制[7]。运用OPT模型与NNN链接进行临床路径研制的优势:①有助于护理人员构建最优的护理诊断、最优的护理措施和最优的护理结局相结合的护理知识体系。②能够促进护生在教学实践中使用北美护理诊断协会护理诊断分类、护理措施分类和护理结局分类等护理语言[1]； 在吴博士主编的书中还提到,将NNN链接联合使用有助于护生掌握临床决策所必需的技巧,护生在为病人制订护理计划时可以链接资料库,而且,随着护理知识的发展,需要评价不同护理措施的有效性以及选择护理措施以解决诊断或达到特定结局的决策过程的恰当性,通过实证研究,有助于建立护理的中层次理论,建立护理专业领域的独特知识体系[7]。本研究运用OPT模型与NNN链接和专家咨询进行实证研究,研究母乳喂养相关护理诊断、结局和措施以及环境、卫生保健组织结构、照护过程和病人结局的关系,从而建立母乳喂养临床路径资料库,具有研究的可行性。

3.3本研究制订的母乳喂养临床路径与临床护理路径的差异性分析临床护理路径是针对特定的病人群体制订的一个时间计划表,其以时间为横轴,以入院指导、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、健康教育、出院计划等理想护理措施为纵轴,详细描述记录病人何时需做何种护理措施、何时出院等目标,在临床护理过程中将这一计划表悬挂于病人单元,护理人员执行完措施后在计划表对应栏内打钩,护患双方共同促进护理计划的完成[8]。而本研究研制的临床路径是按照护理程序模式,针对特定病人群体制订的一个临床路径护理模型,以评估病人背景情况为基础,以护理诊断为核心,确定最佳护理措施和最佳护理结局,该研究成果可以作为护理模型应用于教学和临床护理工作中,有助于护生及护理人员结合临床案例制订个体护理计划。

3.4研究指标分析在母乳喂养临床路径中包括护理诊断、护理结局和护理措施等3项指标,参照吴袁剑云博士主编的护理诊断、结局与措施及临床实证进行指标的研制。①确立护理诊断8项。其中,母乳喂养有效、知识缺乏、决策冲突、有照顾者角色紧张的危险、社区应对无效等5项护理诊断因与评估内容相对应,直接从吴袁剑云博士主编的书中选用,对于“有发生母乳喂养无效的危险”的护理诊断在吴博士的书中及妇产科护理学教科书中均使用的是“母乳喂养无效”这一护理诊断,但在本研究中,通过使用OPT模型进行临床推理,认为在实行母乳喂养的过程中,“母乳喂养无效”是一个潜在的护理问题,不是所有的产妇都会发生,护理的目的是实现母乳喂养。根据行为主义心理学家斯金纳理论：“行为是由正负强化塑造的。”而且正强化对行为的塑造更有效[9]。因此,在研究中选择母乳喂养有效的护理诊断,将母乳喂养无效的护理诊断名称改为“有发生母乳喂养无效的危险”,更能强化护生及护理人员对实行母乳喂养的认识。同时,产妇在母乳喂养过程中存在如果护理措施或产妇及照顾者的行为不当,很容易发生乳房胀痛及乳头皲裂,从而影响产妇母乳喂养信心,影响乳汁的分泌,降低母乳喂养率,因此,增加了“有发生乳房胀痛的危险”和“有发生乳头皲裂的危险”2项护理诊断,以提高临床护理人员及护生防范风险的意识,提高纯母乳喂养率。②确立护理结局16项。其中,有些护理结局的定义在参照吴袁剑云博士主编的书的基础上做了修改,如母乳喂养建立的定义,在书中的定义为“母乳喂养的前3周,婴儿衔住并吸吮母亲的乳房获得营养”,专家一致认为概念不易理解,因此,将定义改为“产后前3周是母乳喂养建立的窗口期,婴儿能衔住并吸吮母亲的乳房获得营养”,得到了专家的认同。③确立护理措施58项。在第1轮的专家咨询表中,对于护理措施仅列出了目录,专家建议应具体列出护理措施的实施方法,便于参考。因此,在第2轮的咨询表中列出了对应的护理措施的操作方法,得到了专家的认同,并进一步完善。

总之,运用OPT模型与NNN链接进行母乳喂养临床路径研制,再通过专家咨询综合意见,使研究结果具有较强的可靠性。将研究结果应用于教学和临床护理过程中,有助于护生及护理人员结合临床案例制订个体护理计划,以期提高母乳喂养率。

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(本文编辑苏琳)