经室间隔穿刺植入CRT-D患者1例的围手术期护理

王丽珊　张　杨　周晓娟　徐　建　严　激

经室间隔穿刺植入CRT-D患者1例的围手术期护理

王丽珊张杨周晓娟徐建严激

总结1例扩张型心肌病、完全性左束支传导阻滞伴有冠状窦开口畸形的患者经室间隔穿刺植入CRT-D的围手术期护理。要点包括:术前减轻心脏负荷,手术风险告知,术后心电监护的变化,并加强切口出血、皮下血肿等并发症的观察。通过经室间隔穿刺植入CRT-D及规范护理。患者的心功能情况得到改善,有效的提高了患者的生存率及生活质量。

经室间隔穿刺CRT-D扩张型心肌病围手术期护理

扩张型心肌病(DCM)是指左心室或双心室心腔扩大和收缩功能障碍，伴或不伴充血性心力衰竭，病死率较高［1］。随着扩张型心肌病的病程发展，左右心室收缩不同步，使心力衰竭的临床症状逐渐加重。植入带心脏复律除颤功能的CRT装置(CRT-D)治疗，可恢复左右心室的同步激动，实现心脏收缩的再同步，改善心功能［2］，是终止恶性心律失常及近年来治疗心力衰竭的有效办法。我科为1例扩张型心肌病、完全性左束支传导阻滞、心功能Ⅳ级伴冠状窦开口畸形的患者以CRT-D治疗，取得较好效果，现报道如下:

1　临床资料

患者男，65岁，因“反复闷喘7年，再发伴加重1周”于2014年8月1日收住院，诊断为“扩张型心肌病，完全性左束支传导阻滞，心功能Ⅳ级，心源性休克，肺部感染”。入院时，患者表情淡漠，颜面部浮肿伴口唇青紫，皮肤湿冷，肢端发绀，呼吸急促，两肺呼吸音粗糙，肺底可闻及湿性啰音，肝颈返流征阳性，双下肢轻中度浮肿，心电图显示:窦性心律，完全性左束支传导阻滞，血压86/60 mmHg，心脏彩超提示:LVEDd 81mm，LAD 54mm，LVEF:0.32。医嘱予以积极利尿、强心、扩管、抗炎、减轻心脏负荷等治疗，患者有CRT-D植入指征，但患者冠状窦开口畸形，于8月12日在DSA室经室间隔穿刺后植入左室电极，成功植入CRT-D。术后第3天患者可在床边活动，血压控制在95～110/60～75mmHg。术后10天患者出院。

2　护　理

2.1术前护理

2.1.1心理护理该患者冠状窦开口畸形，反复出现心慌气促，患者自身年龄偏大，此外考虑到CRT-D起搏器植入价格昂贵，患者及其家属担心费用及植入效果，使他们顾虑重重，因此，作为医护人员，应当向患者及其家属讲解手术的方法、过程及手术的必要性、起搏器植入的意义，使患者及其家属了解其手术相关情况。同时也可向患者介绍同病室植入起搏器的相关案例，以减少患者的紧张情绪，使其积极配合治疗。

2.1.2一般护理术前完善相应的实验室检查。术前2～3天训练患者床上排便，以避免术后因为卧床导致排便困难。术前给予抗生素皮试，术前晚保证患者充足的睡眠，术前6～8h禁食水，进入导管室前嘱其排空大小便，建立静脉通道，保证术中用药，因术中术者需站在患者左侧予患者左上肢植入三腔起搏器，因此尽量在右侧肢体建立静脉通道。

2.2术后护理

2.2.1预防左室血栓发生本例经室间隔穿刺到左心室后植入左室电极，易引起左室血栓、冠状动脉分支损伤。术后予华法林2.5mg Qd 口服，密切监测患者PT-INR的结果，保持PT-INR在2.0～3.0之间，术后3～4天查一次，稳定后每月查一次，若出现牙龈出血、鼻出血、切口渗血等情况，要及时汇报医生，及时调整药物用量。

2.2.2病情观察术后24h内予心电血压监测，观察患者的心律、心率、心电图波形变化，有无呼吸困难，观察术侧肢体末梢血运情况，术后立即行床边心电图，观察起搏器的起搏与感知功能是否良好及QRS波形，每30min记录患者心率、血压、呼吸一次，病情平稳后可改为每1h记录一次。

2.2.3切口护理由于术后口服华法林，要密切观察切口有无渗血、血肿，术后予0.5kg沙袋间断压迫切口2～3天，该患者于术后第1天更换敷料时有少许渗血，予沙袋间断压迫止血，24h后未再出现渗血。因CRT-D起搏器体积比较大，术后应密切观察切口处有无红、肿、热、痛、渗血、渗液等症状，保持切口处敷料干燥，如有异常及时汇报医生处理。术后第1天更换敷料，7天可拆线。

2.2.4预防感染术后常规使用抗生素，严格执行无菌操作，更换敷料时观察有无红肿现象。该患者术后第1天体温最高38.7℃，定时监测体温，加用抗生素，适量的补液及营养支持，完善血常规等检查，术后第2天至出院体温均在正常范围。减少家属陪客的探视，保证病房内环境舒适安静。

2.2.5并发症的观察及护理①急性心包填塞:若穿刺中刺破室间隔周围血管易引起心包填塞，因此术中及术后需严密监测，观察患者心率、血压、面色等情况，观察患者有无出现突然大汗淋漓、心率增快、血压下降、补液后血压不升等情况［3］，如发生心包填塞一般需进行心包穿刺引流，如出血持续不止，应尽快行外科治疗。②房室传导阻滞或束支传导阻滞:因室间隔部位的传导系统组织丰富，手术中导管刺激存在，如果影响到了房室传导系统，会出现束支传导阻滞或房室传导阻滞，因此术中及术后需持续的心电监护，严密观察心律及心率的变化，备好抢救药品、除颤仪、临时起搏器等抢救用物，密切观察病情。③电极脱位:术后选择正确体位，行床边心电图，予心电监护，观察心率、心律变化、QRS波形等以了解起搏器工作情况，如有异常及时汇报医生处理。④囊袋感染:术后立即予沙袋压迫切口处，观察沙袋位置是否正确妥当，观察切口处皮肤张力、皮肤颜色、温度、伤口局部有无波动感、红肿热痛及有无淤血情况［4］。

2.2.6饮食与活动护理术后嘱患者正常进食，多食清淡易消化、高蛋白、高维生素、高纤维素食物，促进伤口愈合，同时也可保持大便通畅防止便秘，嘱患者尽量避免产气的食物如牛奶、豆浆等。术后嘱其多饮水800～1000ml，以利于造影剂排出。术后患者平卧，术肢肩关节制动，指导患者健侧肢体及双下肢床上活动，以预防下肢静脉血栓形成，同时也可缓解患者平卧导致腰部不适感，24h后可抬高床头15℃～30℃，术后第3天可下床活动，活动应循序渐进，在室内轻度活动，避免用力咳嗽、以免电极脱位。

2.3出院指导

2.3.1活动指导活动循序渐进，术侧肢体1个月内避免大幅度活动、避免术侧手臂举高过头或过伸等动作［5］，术肢不可负重，不能搬运重物。洗澡时不可用力摩擦手术部位，尽量用健侧肢体完成洗漱等基本生活需求，以防止电极移位，活动应以不劳累为宜。日常生活中应远离高磁场、避免接近高压电、雷达、微波炉、电磁炉等，交代日常生活中使用手机、剃须刀等尽量在健侧肢体部位完成。

2.3.2随访出院时给患者填写起搏器植入卡，并注明起搏器植入时间、类型、患者的姓名、联系电话等以方便随访，给患者起搏器出院指导书及起搏器健康指导宣传册，教会患者自数脉率，每日早晚各一次，若连续出现自数脉搏与起搏器设定的频率相差上下10%或出现未植入起搏器前的相应症状，如心慌、胸闷、头晕、黑朦等或放电现象或起搏器安装处伤口出现明显红肿现象，应及时到医院复查。出院后1个月、3个月、6个月要按时到医院去随访，以便监测起搏器的感知功能及起搏器运行状况，如有电池耗竭或起搏器失灵，应增加随访次数。

通过对本例患者的护理，我们认为:除了术前要做好术前宣教，术后按一般CRT-D植入术的护理以外，更要着重于术后切口采用间断压迫的方法，并口服华法林抗凝治疗，来防止左室血栓的发生，对提高患者生活质量有着重要意义。

1杨英珍,陈瑞珍.扩张型心肌病发病机制和治疗的研究新动向 ［J］.中华心血管病杂志,2006,3(34)：196～197.

2林克敏.慢性心力衰竭心脏同步化治疗14例围术期护理［J］.齐鲁护理杂志,2010,16(21)：4～6.

3汪芳,孙宝贵,何奔,等.心脏介入治疗合并急性心包填塞的早期识别和处理［J］.中国临床医学,2006,13 (6):S90～S91.

4金海英,荆丽敏,王向党,等.永久性心脏起搏器置入术后囊袋感染原因分析及护理［J］.现代临床护理,2009,S(5):32～39.

5陈艳,李雪峰,郑秋璐.永久起搏器植入术后护理及健康指导［J］.基层医学论坛,2012,16(15):19S1～19S2.

/(编审:任春霞）

Perioperative Nursing of One Case CRT-D Undergoing Ventricular Septal Puncture Implant

Anhui Provincial Hospital,Hefei 230036,Anhui
WANG Li-shan， ZHANG Yang， ZHOU Xiao-juan， et al

1 cases of dilated cardiomyopathy， complete left bundle branch block with coronary sinus CRT-D opening by Ventricular septal puncture in patients with abnormal implantation of perioperatiVe nursing. Highlights include: lightening heart loadon the preoperatiVe， operatiVe risk disclosure， changes in cardiac monitoring and strengthen obserVation of wound complications such as bleeding， subcutaneous hematoma. Through the implantation of Ventricular septal puncture CRT-D， patients ' heart function improVed， effectiVe improVed patient surViVal and quality of life.

Transseptal Puncture;CRT-D;Dilated Cardiomyopathy;PerioperatiVe Nursing

【中国分类号】R473.5A

1671-S054(2015)05-010S-02

安徽省立医院南区心内科二病区合肥230036

2015-06-27收稿，2015-08-15修回