PBL教学法在中医诊断学“问诊”实训中的实践研究

曹 彦

曹彦/长春中医药大学中医诊断教研室讲师，硕士（吉林长春130017）。

《中医诊断学》是根据中医学的理论研究诊法、诊病、辩证的基本理论、基本知识和基本技能的一门学科。它是中医学专业课程体系中的基础与主干课程，起着承上启下的作用[1]。学科的理论性很强，实践性也很强，如何使学生更好地掌握中医诊断教学中临床实践技能，是真正学好本学科的难点。

中医诊断学的主体内容为诊法和辩证，而问诊是四诊中获取病情资料最多的一种诊法。它包括病人的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等内容，而这些病情资料正是诊断的主要依据。所以说掌握好问诊的技巧，可以帮助医生快速、准确、全面地了解病人的病情资料，为正确的诊断打下基础。

在训练问诊技巧的同时，更要重点培养学生的辩证思维的能力，有条理的问诊是靠着清晰的辩证思维才能完成的。所以在教学中不但要重视语言技巧的训练，最根本的还是培养学生辩证思维的能力。问诊技能包括两方面：一是基本语言技巧，简单地说是如何与患者交流，如问诊时的语气、语调、对待患者的态度等等；二是病情资料的询问，也就是如何针对主要症状展开询问，既有条理，又有重点。后者是课程的重点，但以往的传统教学模式偏重基础知识的讲授，如有关症状的定义和病因病机的介绍，缺乏对该症如何展开询问及如何建立与其他病证的区别和联系的训练，结果学生在学期末只掌握了书本上的基础知识，却难以运用到临床上，理论与实践脱节。在临床实习过程中，学生面对患者经常会紧张慌乱、毫无头绪，问诊语言不规范，抓不准主诉，无法围绕主诉展开询问，使得问诊过程中重点不突出、没有清晰的思路，严重影响了对病情的正确诊断。

鉴于此，笔者在教学中更重视临床实践技能的训练，将PBL教学法 （基于问题学习，Problem-Based Learning）应用于问诊的实践训练中。即先由两位教师为学生演示问诊时该如何与患者沟通，包括语言形式、顺序及内容，模拟与再现问诊场景。然后挑选学生扮演病人，通过课下查找资料详细研究，模拟病人临床表现，再将学生分小组对模拟病人进行问诊训练，教师从旁观察，并给予指导和纠正，科学地培养学生问诊的语言技巧及辩证思维能力，并且提高了学生的学习积极性，促进问诊知识和问诊技能的掌握，真正达到中医诊断学问诊部分的教学目的。

一、对象和方法

（一）对象

选用2012级中医专业3班、4班的学生，两个班级专业相同、男女比例大致相同、入学成绩处于同一水平。3班作为试验班，采用PBL教学法；4班为对照班，采用传统方法教学。

（二）具体方法

1.教师演示问诊方法。针对某一种病证，模拟问诊时医患之间的对话，重现问诊时的情景。这部分的问诊形式主要参照王忆勤主编的普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医诊断学》进行。如在“问寒热”中使用的问诊范例[2]。

通过演示给学生以直观生动的感性认识，使他们初步了解如何和患者沟通，怎样围绕主要症状进行询问，如何提问，哪些该用开放性提问，哪些该用封闭性提问，能在最短的时间内获取最全面、最有效的信息。

2.学生分组模拟训练。将学生分组，5人一组，一共分成8组，每组事先选出一名学生扮演患者。提前两周安排该学生进行资料的查找，使他们对要扮演的病证有一个全面、深入的了解，并形成书面的问诊记录。上课前一周上交带教老师审查，对不合理的情境设置进行修改。问诊实训为2课时，一个学生模拟患者，小组内其他学生扮演医生对患者进行询问，教师在旁观察，并在一组问诊结束后进行讨论，让其他组学生找出需要改进的问题，最后教师给予总结。

二、教学效果的测评方法

学期末在同一天对试验班与对照班学生进行了问卷调查，并将调查问卷当堂收回。问卷包括学生对PBL教学法在问诊教学中应用的主观感受、对模拟问诊形式有何建设性意见、在教学过程中对自身学习效果的客观测评。问卷的主观感受部分采用封闭式问答形式，包括7个问题：分别针对学习积极性、学习兴趣、问诊语言的驾驭能力、主诉的提炼、对症状的询问、辩证思维能力的培养、中医术语的使用等方面[3]。

三、讨论

经过问卷调查和期末成绩的比较，学生普遍倾向于PBL教学法，试验班成绩也较对照班略高。学生通过这种PBL问诊的实训，对问诊的技巧和鉴别诊断有了感性认识，提高了学习兴趣和主观能动性，具备了一定的辩证思维能力，能够比较顺畅地与患者交流，在临床实习中更快地融入角色。

（一）激发学生的学习兴趣

实验组中医3班的学生，尤其是模拟病人的学生，在实验课前做好了充分的准备。为了更好地展示自我，使表演更加生动真实，学生们查阅大量病例、资料，自学到很多课堂上没有涉及的知识点，利用课余时间反复进行模拟演练，在课堂上表现得非常活跃。扮演医生的学生课前也做了很多功课，复习了之前望诊、闻诊的内容，能够模拟医生对患者进行询问，比较熟练地运用问诊知识对病人进行询问并给予初步的诊断。相比对照组来说，实验组学生的学习兴趣更高，主动性更强，医生的形象开始在学生的脑海中慢慢形成，角色扮演的趣味性给学生的学习带来了快乐，使他们开始觉得中医不是那么枯燥无味的，促进了他们对知识的渴求。

（二）培养学生自学的能力

通过PBL教学法的开展，为学生临床技能的培养奠定了坚实的基础。在模拟实践中，学生能够发现很多不懂的问题，促使他们查阅相关资料，自己找到答案，将以前学到的知识进行归纳和总结，筛选出自己想要的病例，使书本上抽象的知识变得更加形象，增强了学生自学的能力和水平。另外，由于学生所扮演的角色不同，形成了一个小的学习团队。他们在演练过程中不断发现彼此的优点和不足，取长补短，相互提出改进意见，共同进步。[4]

（三）加强学生的自信心

从学生对自我学习效果的评价中可以看出，实验组的学生多数认为自己在学习中收获颇多，尤其是问诊技巧有所提高，如问诊过程中如何和患者交流、主诉的准确提出，怎样围绕主诉展开询问，使问诊开展的有条理、有重点。极大激发了学生的学习热情，树立了成为一名合格医生的自信心[5]。

四、亟待解决的问题

第一，课时不足。中医诊断学的课时由原来的90学时精简到72学时，再由72学时减到54学时，理论课学时少，有很多知识点讲解不透彻。实训课18学时，虽有所增加，但分配到每个章节的时间很有限，如问诊这章就只有2学时。开展PBL教学法，学生积极性很高，很多学生纷纷要求模拟患者，但是由于课时限制，只能一组进行一次模拟问诊训练，再加上学生讨论、教师的总结，时间非常紧张，经常出现课堂时间内无法完成需要加时的情况。

第二，学生模拟患者，虽然积极性很高，但是部分学生抱着好玩的心态，当成是情景剧来表演，课堂上时常会出现嬉笑、不严肃的情况，需要老师随时组织纪律。

第三，师资人员不足。PBL的开展需要每组配备一个指导教师，或者2-3组一个教师从旁指导，才能及时发现问题、及时纠正。这就需要大量的师资人员，但目前教研室教师较少，这也是亟待解决的问题。

尽管有不少困难，但是我们仍然相信PBL教学应用于问诊实训中能够激发学生学习的积极性，提高教学效果，只要我们不断探索，克服困难，将PBL教学法应用于整个中医诊断实训中去，全面改革填鸭式的传统教学方法，就有望培养出更多更好的中医药事业的接班人。

[1]李灿东，吴承玉.中医诊断学[M].中国中医出版社，2012：1-2.

[2]王忆勤.中医诊断学[M].科学出版社，2007：43-44.

[3]薛晓琳，王天芳，赵燕，吴秀艳.案例式教学法中医诊断学问诊教学中的实践[J].中医教育ECM，2010（2）43-44.

[4]巴哈尔·哈德尔，王晓林，乌莉娅·沙衣提.“学生模拟诊疗”教学法在问诊实验教学中的尝试[J].新疆中医药，2009（6）49-50.

[5]巴哈尔·哈德尔，王晓林，陈玉萍，张凯.《中医诊断学》模拟问诊实验教学的优势研究[J].新疆中医药，2013（1）：50-51.