汪再舫膏方应用经验介绍

李宝同

(江苏省淮安市中医院心内科，江苏 淮安 223001)

膏方，又称膏剂、膏滋药、煎膏剂，是中药常用剂型之一。内服膏剂，是将饮片再三煎熬，去渣浓缩，加冰糖或蜂蜜收膏制成的半流体状剂型，可长期服用。它在祛除疾病、改善体质、补益虚赢方面发挥着独特的功用。

汪再舫老师，主任医师，江苏省名中医。汪老从事临床工作50余年，对内服膏滋的应用有丰富经验，疗效显著。汪老指出，每一个患者都是复杂的个体，在开具膏方时应抓住主证，处理好兼证。在中医辨证基础上，结合患者体质及既往服药情况进行周密分析，既要突出重点，又要照顾全面;既要考虑西医对疾病的诊断，又要考虑中医的病、证，明确病机，提出治疗原则，确定具体的治疗方法。兹将汪老在临床上应用膏方治疗疾病的思想总结如下。

1 主证和兼证的关系

主证包括病证及证型，汪老强调，主证是我们必须紧紧抓住治疗的主要方面，也是处方用药的主要切入点，这是效果的关键，是选择君、臣两部分药物的主要依据。但患者因个性差异及或伴有不同兼证，必须突出主证这一重点，顾及兼证，包括食欲、睡眠、二便、素体情况以及有关理化检查。

2 调与治的关系

调为调补、调理，以补为主;治就是治疗，即要解决的主要症状。两者是统一的，其统一的前提为证型。汪老指出，首先要处理好调与治孰轻孰重，决定其用药的比例，如果患者病情稳定，则以调补为主，分别调补气血阴阳及各脏之亏虚。其次，调补及治疗的药物应相匹配，如咳嗽，若因肺脾两虚，肺失治节，脾失健运，生痰渍肺，治疗时君药补益肺脾之气。选用化痰止咳药时应用法半夏、芥子、陈皮、紫苏子等偏温的药物化痰止咳。若因肺阴不足，肺失静谧引起的咳嗽，养阴润肺为君药时，选用川贝母、杏仁、桑白皮一类甘润化痰止咳。在整个膏方治疗中，以病为根本，以证为核心，统帅施治，选方用药要做到调治比例恰当，药物属性相当。

汪老提出，在治疗中要考虑到疾病变化的必然规律，体现治疗未病的理念，做到未病先防。如心力衰竭患者在膏方治疗中，以补益心肾治疗为主，同时考虑到患者(特别是肺源性心脏病)多因外邪乘虚入侵，痰热内蕴而见发热、咳嗽、痰多色黄发作而加重心力衰竭。在膏方中，在补益心肾方药的基础上加重楼、金银花、黄芩、马鞭草、绞股蓝等清肺热药物，起到未病先防的作用，使其发挥更好的作用。

3 病与证的关系

这里的病是西医的病名，证为中医的病证、证型。各个病均可以分为多个不同的证型，但均有一个基本病机。汪老在膏方治疗中，首先考虑以辨证为主，即以证型为核心选方用药，但应考虑每个病的基本病机选择用药。如冠心病心绞痛，可有心阳不足、阴寒内盛、气滞血瘀、气阴两虚、痰浊壅塞等不同证型，同时其基本病机为心脉瘀阻，选方用药时，分别以益气温阳、理气活血、补益气阴、豁痰宣胸为主，同时均加以活血通脉之品。如果中医病、证相同，在不同病变治疗中，应体现各病的基本病机选方用药。如咳嗽，均因痰浊阻肺，肺失宣降所致，均可选用宣降肺气、化痰止咳治疗。若慢性阻塞性肺疾病者，其基本病机为肺肾气虚、痰浊内阻，在膏方中应补益肺肾，化痰止咳;若支气管扩张者，其基本病机为肺阴虚内热为主，治宜养阴润肺、清热止咳，药选轻灵，避免温燥;若肺间质性病变，基本病机为津亏燥热，痰瘀交阻，膏方治疗以润肺清热、活血化痰为主，重用黄芩、北沙参、浙贝母，同时加丹参、生地黄、赤芍药、牡丹皮凉血活血之品更为确当。

4 脏腑之间的关系

五脏之间相生相克。见肝之病，知肝传脾，当先实脾。五脏之病，穷必及肾，许多慢性疾病病久总有肾虚表现，治疗上考虑补肾。一脏病变，往往不是独立存在的，而且相互影响。根据五脏各自生理、病理特点，脏与腑之间相生相克关系，脏与腑之间，五脏与经络、气血、五官之间错综复杂的关系，根据见症，分析病症的重点所在，提出主证及其发展变化规律。如心力衰竭患者，基本病机为心脏阳气不足、水瘀搏结。汪老在治疗进程中考虑到肺为相傅之官，同居胸廓，心阳心气不足，致肺治节失司，痰浊内阻;心为肾之苗，子盗母气，心气心阳不足可致肾虚，肾虚水湿可凌心射肺，加重病情。在膏方治疗中取母令子实，用灌根滋苗法心肾同治，可相得益彰。在治疗腑病时，必须注意六腑以通为用，即使有虚证，要调补，也不宜蛮补，宜轻灵，不宜滋腻重滞。

5 气与血的关系

气与血之间有阴阳相随，互为依存的关系，气之于血有温煦、生化、推动、统摄等作用，血之于气有濡养、运载等功能。汪老在膏方治疗中，根据气血之间的相互作用选择用药，如在大队补气时需加当归、熟地黄，助补气功能进一步发挥。气滞用理气药时加川芎、赤芍药，一方面防止燥伤津液，另一方面借川芎血中之气药，防气滞血阻。补血同时不忘补气，如黄芪补血汤，益气以生化。瘀血内阻往往是气虚帅血无权所致，其临床表现最主要的特点是舌质淡紫，必须重用黄芪配活血化瘀药物。

6 阴与阳之间的关系

阴与阳在整个病理变化中关系是非常密切的，一方虚损常可导致对方失衡。汪老认为，在膏方调治慢性疾病中根据阴阳互根、阴阳消长的关系选择药物，不仅对肾阴阳两虚者应阴阳双补，即使对于单纯阴虚或阳虚主证，补益时也应顾及对方，同时调补阴阳。如张介宾在《景岳全书》中强调:“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”这里的“助”、“升”道出了在整个膏方中所占的分量及比重。如甲状腺功能减退患者，根据临床表现分析其基本病机为肾阳虚衰，在治疗过程中用仙茅、淫羊藿、菟丝子、制附子、肉桂、补骨脂、肉苁蓉温补肾阳，同时应考虑到无阴则阳无以生，而加生地黄、黄精，且量大至20～30 g。

7 膏方配伍中的注意事项

7.1 满中的问题 膏方中必然有调补药物，在配伍中注意补药较多不易消化，而影响食欲，故汪老在方中加入调理脾胃、理气助运药物以防满中。常用的有砂仁、木香、陈皮、焦山楂、焦神曲、谷芽、麦芽、枳壳。其中，砂仁其有效成分含有挥发油，必须后下或研细末加入。枳壳理气通大便，如伴便溏或易便溏者少用或不用。

7.2 注意口味 膏方中不宜使用药物猛烈、峻下、毒副作用明显的药物，如大黄、甘遂、芫花，或有腥臭味的药物以影响服用，刺激胃肠，引起恶心反应。如朱砂含汞，木通、马兜铃等有争议的尽量避免。另紫河车研末，血腥味较多，水蛭服后嗳气时腥味较大，其有效成分又不溶解于水，需要者告知患者或加用一些芝麻炒香，研末加入，或用颗粒剂，改善口感。

7.3 注意个体差异 对某一些药物过敏的不用。对海鲜鱼虾过敏，贝类药、虫类药少用或不用。肥胖者，注意肥体多痰，瘦小者，阴虚火旺较多。老年人，注意对肾脏的保护，猛烈药物少用，用量宜适当减少。

7.4 注意人性化 考虑其信仰问题，如佛教信徒，尽量用素膏，不用紫河车、龟版、鳖甲、阿胶、鹿角胶等。

小 结 在生活水平、文化水平不断提高和健康意识不断加强的现代生活中，人们渴望健康，通过食补、药补等方法以求达到强身健体、防病治病、益寿延年的目的正逐渐被人们所接受。膏方作为一种传统剂型，在防病治病、保健养颜等方面发挥着极大的作用。此外，膏方的运用应当与时俱进，期望在临床中不断总结、完善、传播，使更多的群众在现代中医药的发展中受到更多的益处。