43例小儿亲体肝移植术后管道的管理

相学园，田二云，章 梅，宫静萍

随着成人肝移植手术技术的日趋成熟，小儿肝移植也成为治疗终末期肝病的主要手段，而儿童肝移植病人由于年龄小，机体创伤大，手术难度也非常大，因此，术后精心的护理尤其重要，而管道的管理也是其中重要的一部分。我科自2006年以来，共收治43例亲体肝移植患儿，经过精心、科学、有效的管道护理，除一例患儿合并多脏器衰竭死亡外，其余42例全部转出重症监护室，转入移植外科病房继续治疗。现将43例患儿术后管道的观察和护理经验总结报告如下。

1 临床资料

本组43例患儿，男38例，女5例，年龄6个月至8岁，平均年龄3．3岁，其中先天性胆道闭锁33例，原发性肝内胆管发育不良6例，布加综合征3例，药物性肝衰竭1例，术后入ICU，平均带管8根，在ICU住院3d～7d。除一例患儿合并多脏器衰竭于术后第5天死亡，其余42例患儿各项指标检测均良好，病情平稳，顺利转回移植科病房。

2 管道护理

术后转至ICU病房时，由手术医生、麻醉师、手术室护士及ICU护士共同核对各管道的名称、位置及插入深度等，并贴上标志，以免混淆。

2．1 胃管 患儿术前常规放置胃管，全身麻醉后胃肠功能恢复较慢，手术冲击、糖皮质激素及免疫抑制剂的使用等均可诱发应激性溃疡、胃肠胀气等［1］，术后经胃管末端接负压吸引球进行有效的胃肠减压，避免堵塞，但是负压不宜过大，以免损伤患儿胃黏膜。定时给予抽吸、冲洗胃管，确定胃管在位通畅。每次注入药物或食物后，用10mL温开水冲管，并夹闭1h后继续负压吸引，以保证药物或食物全部进入胃内。患儿排气后可以拔除胃管。

2．2 气管插管 本组患儿术后全部带经口气管插管回ICU，接手术前备好呼吸机并调好参数，患儿回ICU病房后立即接呼吸机辅助呼吸。由于小儿气管插管短，不容易固定，较成人更容易脱落。接手术时，确认气管插管插入的深度，做好标记，并且做好护理记录及交接班。我科患儿全部应用3M胶带固定气管插管，固定牢固且不损伤患儿皮肤。约束带预防性地约束患儿双手，以避免导管脱落及被不配合患儿拔出。床旁常规放置气管插管盘，并配备各种型号的气管插管及小儿喉镜、牙垫等，以保证小儿气管插管脱出后及时给予处理。气管插管8h测量1次气囊内压力，保证气囊压力在安全范围内，防止压力过大或过小给患儿带来的伤害。带管期间按需吸痰，保持呼吸道通畅，负压选择（－80～－100）kPa，吸痰时密切观察患儿意识及血氧饱和度的变化，如有异常，立即停止吸痰。吸痰时严格执行无菌操作，每次吸痰不超过15s。患儿完全清醒后自主呼吸功能良好，气道分泌物少，血氧饱和度在95%以上，血气分析正常，经过呼吸功能锻炼，在充分吸痰后即可拔管。拔管前30min常规给予甲泼尼龙10mg静脉注射，同时床旁备急救车和紧急插管物品。

2．3 中心静脉导管及漂浮导管 ①中心静脉导管是患儿术后补液和治疗的主要通路，因此维护好中心静脉导管尤其重要。首先，贴膜使用3M防水贴膜，有卷边、潮湿、血渍时及时更换，先用乙醇消毒，注意避开穿刺点，再用0．5%的碘伏以穿刺点为中心半径为6cm的范围消毒，自然晾干后贴上贴膜。注意观察穿刺点有无红肿、脓点及渗液。尽量不用中心静脉导管输血和抽血，因为有血液未冲干净容易导致导管相关性感染。输液器及泵管、三通、肝素帽、正压接头等24h更换1次，给药或输液前充分消毒，避免污染导管，输入高浓度药物或脂肪乳后，需先用生理盐水冲管，以防止药物沉积造成感染。输液完毕，用肝素盐水2mL～3mL封管。②漂浮导管的留置时间为3d～7d，一般术后2d～3d患儿凝血功能改善后给予拔除，拔管后注意局部消毒，预防感染，并稍加压迫止血。

2．4 桡动脉测压管及套管针 有创动脉测压装置可连续监测血压的变化，比无创动脉测压装置更加直观地反映血压的变化趋势，还可以通过该装置抽取动脉血进行血气分析，减轻患儿的痛苦。桡动脉的维护同中心静脉导管一样，严格无菌操作避免感染。测压前需校正零位，位置为平患儿腋中线，保证测压套件的压力在300mmHg（1mmHg＝0．133kPa）以上，既可避免堵管又保证测压的准确性。桡动脉测压管可留置4d，拔管后穿刺点按压至少15min后给予加压包扎，但不宜包扎过紧，以免影响患儿手部的血液循环。留置套管针如不用24h后拔除，同时适当延长按压时间。

2．5 T管 T管放置的目的主要是支撑胆道，同时便于观察胆汁，胆汁分泌的情况间接反映移植肝是否存活、有无胆瘘情况及有无排斥反应，所以要密切观察并准确记录T管内胆汁的颜色、性状及量的变化，正常的胆汁应该是低黏滞度、深金黄色，胆汁量的减少，色呈绿色或水样，均反映肝功能受损或感染［2］，因此，做好T管的护理尤为重要，手术完毕回ICU后，用别针将T管引流袋与其他的引流袋分开妥善固定在床边，方便观察，避免T管被牵拉脱落、扭曲及打折，每次操作及检查时引流袋均不能高于患儿腹部，避免逆行感染。

2．6 腹腔引流管 小儿亲体肝移植术后一般放置右肝下、肝断面两条腹腔引流管，肝移植手术创面大、血管吻合多，且患儿多数术前伴有凝血机制紊乱，易发生溶血和出血［3］，因此腹腔引流管的观察护理尤其重要。接手术时应先确认引流管的名称和位置，并做好醒目标记后放置在床边，且患儿体积较小，身上的管道繁多，时刻注意防止脱落、扭曲及打折［2］，密切观察引流液的颜色、性状及量的变化，不定时挤压引流管，保证引流管通畅。若持续引流出鲜红色液体，甚至伴有血压下降，则考虑有活动性出血或血管吻合口瘘，必须立即报告医生，采取紧急处理措施。1例患儿术后5h引流出大量鲜血，同时血压持续性下降，经输血、给予止血药物无效后手术探查证实为止血不彻底所致，给予手术止血后引流液转为正常。

2．7 导尿管 尿量是反映肾脏功能最直接的指标，也是确定输入液量的根据，对于亲体肝移植术后的患儿，术后常规记录每小时尿量，保持尿管在位、通畅，密切观察尿液的颜色、性状及量的变化，记录尿量要精确。如果尿量突然减少，应检查导尿管插入的深度，有无扭曲及打折，是否有阻塞，若有阻塞，应及时用生理盐水冲洗，注意严格无菌操作，必要时做细菌培养。每日更换引流袋，并做好会阴护理。为了预防和控制泌尿系感染，遵医嘱每日给予碳酸氢钠溶液250mL进行膀胱冲洗。

3 小结

小儿亲体肝移植手术复杂，时间长、创伤大，术后引流管也特别多，且患儿不容易配合，因此术后引流管的护理非常重要，通过对肝移植术后各种导管细心的观察和科学的管理，妥善固定各引流管的位置，避免管道扭曲、脱落及打折，保持各管道通畅及引流管周围皮肤清洁；密切观察引流液的颜色、性状及量的变化，并详细地记录在护理记录单上，能够预防和提前发现并发症的发生，为临床治疗提供可靠依据，对于减少术后并发症、提高肝移植的成功率和患儿生存率都有重要意义。

［1］ 赵燕．原位肝移植术后导管护理［J］．医药论坛杂志，2009，30（12）：121－122．

［2］ 金芸，陆国平，张玉侠，等．小儿肝移植术后病情观察与护理［J］．上海护理，2010，10（5）：49－50．

［3］ 董文婧，卢彦芳．肝移植患者术后的管道护理［J］．当代护士，2009（4）：73－74．