杜怀棠教授六和汤临证经验分析

·名医心鉴·

杜怀棠教授六和汤临证经验分析

王双李雁顾雯靓黄瑞音

【摘要】六和汤(《太平惠民和剂局方》)主治心脾不调、气不升降之证，吴昆《医方考》易香薷为白术，尤重补脾。在查阅古代典籍的基础上，深入系统分析杜怀棠教授临床验案，总结杜老师对六和汤的认识与临床经验：六和汤作为和调脾胃、祛暑化湿之良剂，主要关注的脏腑为中焦脾胃，临床运用上既能以和湿气为重点和六气，又能以和脾胃为重点和五脏六腑。六和汤的主治病证为脾虚湿盛证，病因以暑、气、酒、食为主，其中“湿邪”更是致病关键。六和汤以补脾祛湿、攻补并重为治疗大法，临证时还应注意与相关病证及方药相鉴别。四君子汤证纯虚必补；参苓白术散证虚多邪少，以补益为主；藿香正气散证邪多虚少，以祛邪为主；六和汤证虚实相当，攻补双开。

【关键词】六和汤；脾胃；湿邪；临证经验

【中图分类号】R249

作者简介:王双(1987- )，女，2012级在读硕士研究生。研究方向：中西医结合急诊。E-mail:wangshuang1010@126.com

通讯作者：李雁(1967- )，女，硕士，教授，主任医师，硕士生导师。研究方向：中西医结合诊治心肺系统及感染性疾病。E-mail: liyan9921_@126.com

收稿日期：(2014-06-05)

作者单位:100700北京中医药大学附属东直门医院急诊科[王双(硕士研究生)、顾雯靓(硕士研究生)、黄瑞音(硕士研究生)、李雁]

杜怀棠教授师从秦伯未先生、董建华院士，精研二老温病、脾胃病临证经验及学术思想，加上自己从医五十余年，积累了大量珍贵的经验方法。北京中医药大学东直门医院设有杜怀棠名医传承工作室，为研究、挖掘杜怀棠教授临证经验及总结学术思想，传承中医学提供了契机。杜老师熟读经典，喜用经方，现就杜老师临床中常用的经方“六和汤”的部分经验总结如下。

1六和汤析源

六和汤，较早的记载见于宋代《太平惠民和剂局方》，药物组成主要为人参、茯苓、甘草、藿香、半夏、厚朴、扁豆、木瓜、杏仁、砂仁、香薷，重点治疗心脾不调、气不升降之证。其临床常表现为“霍乱转筋，呕吐泄泻，寒热交作，痰喘咳嗽，胸膈痞满，头目昏痛，肢体浮肿，嗜卧倦怠，小便赤涩”，亦可用来治疗伤暑、酒家病、伤食等[1]。宋本六和汤侧重以人参、茯苓、甘草健脾益气；藿香、扁豆、砂仁、香薷芳香化湿，辟秽和中，升清降浊；半夏、厚朴燥湿和胃；杏仁润肠，通畅表里脏腑；木瓜止泻止呕，柔筋止痉。

对六和汤进行系统阐述的另一出处为明代吴昆著的《医方考》，吴氏六和汤将宋本六和汤易香薷为白术，加强补益之力，治疗“夏月饮食不调，内伤生冷，外伤暑气”所致的胃脘痞塞，倦怠嗜卧，气短乏力，不思饮食，恶寒发热，口微渴，小便黄赤，或霍乱吐泻等湿伤脾胃症状。吴氏认为，六和汤“开胃降逆则呕吐除，利湿调脾则二便治，补虚去弱则胃气复而众疾平”。

暑多夹湿，脾胃最恶。暑湿侵人，困阻中焦，导致中焦敷化无权，三焦之气血津液通行受阻，其症状繁多而难愈。徐大椿称六和汤为“调中却暑之剂”，“为暑伤脾胃之耑方”。

2杜怀棠教授对“六和汤”的认识

杜老师认为，六和汤实为和调脾胃、祛暑化湿之良剂，在临床治病过程中常唤作“六和定中汤”，杜老师对于六和汤，有自己的见解：

2.1六和汤，主要关注的脏腑在“中焦脾胃”

顾名思义，六和定中汤和中焦脾胃，诸如小建中汤、黄芪建中汤、理中丸等，都是以“中”概括指代中焦脾胃。六和汤证，以脾胃病症为常见临床表现，如胃脘部胀满不舒，或胃脘的胀痛，恶心呕吐，食少，纳谷不馨，体重倦怠，腹泻，口渴喜饮，但饮水不解。脾胃也是暑湿作为致病邪气的主要侵损脏腑，临证时可以通过调和脾胃功能来实现升清降浊，痞消痛减，胃开体健。

2.2六和汤，既为“和六气”，又可“和五脏六腑”

杜老师强调，疾病的发生，不外乎内因外因共同作用的结果，而通过仔细分析病因的类型，以此制定适当的治疗方法，常常可以少些摸索与试探性用药。外感六淫作为重要的致病因素，在脾胃病方面起着不可忽视的作用。风寒暑湿燥火均可以侵犯人体，攻伐脾胃，引起脾胃方面的疾患。因此可以通过祛邪救脾胃，调和六气与机体的斗争来达到治疗目的。同时，作为六淫之一的湿邪与脾胃拥有更加密切的关系，临证时更需重点调理。以和湿气为重点和六气，最终实现恢复脾胃受盛腐熟运化功能，是六和汤的立方动机之一[2]。

此外，杜老师还指出，通过六和汤的方义衍伸，尚可以起到“和五脏六腑”的功效。五脏六腑互为表里，又相互累及，常同枯同荣，同病相连。“人体之脏腑，脾胃乃基石”，“生命之树，脾胃为根”[3]。脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降出入的枢纽，是五脏六腑的厚土之主，通过重点调理脾胃的功能，和定中土，以实现五脏安静、六腑平和。正如吴昆所言：“脾胃者，六腑之总司，六腑不和之病，先于脾胃而调之……脾胃治，则水精四布，五经并行，百骸九窍，皆太和也。”

3杜怀棠教授对六和汤证的辨证分析

六和汤证的病因，以“暑”、“湿”、“酒”、“食”为主，其中尤以湿邪为重点。临床上对于六和汤证的辨析，应着重放在“脾胃”与“湿邪”两个方面，而临床需要运用六和汤时，应该首先对四君子汤证、参苓白术散证、藿香正气散证进行详细分析，鉴别，以便确定最佳方案。

3.1四君子汤证主症为脾虚，治疗大法为补脾益气

四君子汤证临床表现多为气短乏力、面色萎白、舌淡苔白脉虚弱等脾胃气虚证，以食少、乏力、脉虚弱为辨证要点。以四君子直补亏虚的脾胃，培养后天，充沛气血化生之源。人参、白术、茯苓、甘草均为健脾益气所设，专治但虚无邪之证。

3.2参苓白术散证主症为脾虚湿盛，治疗大法为补脾祛湿，以补益为主

参苓白术散证临床表现多为脾胃气虚证加上湿盛困脾证相兼见，以乏力、痞满、便溏为辨证要点。人参、白术、茯苓、甘草、山药、莲子健脾益气，白扁豆、薏苡仁祛湿，桔梗载药上行，培土生金。参苓白术散主要针对脾胃气虚兼湿邪侵扰之证，其中虚象证较湿象证明显。治疗上则以补益为主，少量配伍祛邪之剂。

3.3六和汤证主症为脾虚湿盛，治疗大法为补脾祛湿，攻补并重

六和汤证临床表现多为参苓白术散证加上吐泻转筋、胃脘痞满或痛、身重倦怠、寒热并作、纳谷不馨等，以胃脘痞满、身重、吐泻为辨证要点。方剂组成上以健脾益气与祛湿柔筋为主，双管齐下，并驾齐驱，攻补结合，效力相当，主要针对虚实难分轻重之证，故采用攻邪与补益并举之法。对于湿毒秽浊之邪所致的霍乱、吐泻不止，六和汤中大队的芳香清轻之品，辟秽和中，祛湿止吐，尤为合适。

3.4藿香正气散证主症为湿盛，治疗大法为解表除湿，以祛邪为主

藿香正气散证临床表现多为恶寒发热、头痛等外感病症加上胸膈满闷、胃脘连腹疼痛，伴恶心吐泻等脾胃病症，以恶寒发热、上吐下泻为辨证要点。藿香正气散以芳香之品化浊辟秽，以气药行气通滞化湿，以补益之药健脾运湿，以辛温之品发散表寒。诸药相济，共同化解内在湿浊，祛散外在表邪。药理研究亦证明，该组方具有镇痛、解痉、抗菌、止泻作用[4]。藿香正气散系芳香化湿之剂，临证时不必拘泥于表证的有无。而健脾益气药物的配伍，主要的意义在于增强化湿和中的功效，实为祛邪的重要方剂。

因此，杜老师概括道：四君子汤证纯虚必补；参苓白术散证虚多邪少，以补益为主；六和汤证虚实相当，攻补双开；藿香正气散证邪多虚少，以祛邪为主。

4病案举隅

案1患者，男，26岁，2014年3月12日就诊。患者3年前因公外调至南方某省，后渐现纳少不馨，胃胀，口干饮水不解，伴体倦懒动，大便干。舌淡红，苔薄黄，脉弦细关滑。平素易感冒。辨证为脾虚湿盛证，治以健脾祛湿。处方：藿香10 g、厚朴10 g、杏仁12 g、砂仁打碎10 g、法半夏10 g、木瓜15 g、茯苓15 g、太子参15 g、枳壳12 g、瓜蒌30 g、神曲15 g、莱菔子15 g、生麦芽15 g、陈皮10 g、连翘10 g。7剂，每日1剂，水煎200 ml，早晚分服。

按患者体弱，偶迁南方，脾胃易受湿困，而见纳少不馨、体重、乏力等。湿阻中焦，脾不能为胃行其津液，而见口干渴，饮水不解，大便干结。参以舌脉，以六和汤加减健脾祛湿双调。另加枳壳、瓜蒌开润肠腑，神曲、莱菔子、山楂健胃开欲，陈皮理气化湿，连翘清透郁热。全方从湿邪、脾胃入手，芳香开胃健脾化湿浊，效果明显。

案2患者，女，66岁，2013年11月26日就诊。患者口干渴2月余，饮水难解，饮后即入厕，尿清长，伴体倦乏力，微恶风寒，汗出多，舌体胖大边齿痕，质淡暗，苔灰黄，脉弦细。否认糖尿病病史，尿常规示葡萄糖(-)，尿潜血(++)。辨证为脾虚失运，湿阻中焦之证。治以益气健脾，清热祛湿。处方：藿香10 g、厚朴10 g、杏仁10 g、砂仁打碎6 g、法半夏10 g、黄连6 g、木瓜15 g、茯苓15 g、太子参20 g、炒白术20 g、白扁豆15 g、炙甘草6 g、陈皮15 g、芦根15 g、滑石15 g、旱莲草15 g。7剂，每日1剂，水煎200 ml，早晚分服。

按口干饮水不解，脾病也。《素问·太阴阳明论》曰：“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，故不用焉。”饮入于胃，上输于肺，脾气不能散精至口舌，而干渴难解。汗多、小便多，饮后即入厕，为脾虚水液难用所致。故以六和汤健脾助其布散津液，化生水谷精微，充分利用饮食物，濡养机体，提供所需动力。同时，以芳香祛湿药物解除湿性重浊困脾之象。另外加黄连清热燥湿，滑石配甘草成六一散以祛暑湿，芦根既能清热化湿，又可以生津润燥，旱莲草滋肝肾之阴，且凉血止血。

5结语

杜老师善用经方、古方，通过辨证加减化裁，效果显著。杏林先贤们遗留给中医后辈的经典子集可谓浩如烟海，卷帙浩繁，通过不断深入挖掘古籍、古方、古药的更广泛的临床价值，总结在临床应用方面的经验，梳理完善基础理论，发展现代化方剂的应用领域，意义深远。“跟名师、读经典、做临床”，当如此践行中医复兴之路。

参考文献

[1]毛德西.六和汤临证经验心得[N].中国中医药报,2006-7-14(006).

[2]朱炳林.临证经验2则[J].江西中医药,2002,3(1):5-6.

[3]毛果.蔡光先教授中医脾胃学术理念与临床经验浅析[J].环球中医药,2014,7(8):602-604.

[4]侯志强.藿香正气丸治疗急性肠胃炎的疗效观察[J].中国卫生产业,2013,24:108-110.

(本文编辑：蒲晓田)