中医药治疗惊恐障碍研究现状 ※

2015-03-20董永丽,蔡静怡,刘全喜等

河北中医 2015年2期

关键词：中医疗法综述

中医药治疗惊恐障碍研究现状※

董永丽蔡静怡刘全喜1龙星宇2杨国华△

(中国中医科学院望京医院科研处，北京100102)

【关键词】惊恐；中医疗法；综述

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.02.056

【中图分类号】R256.29；R289.61

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)02-0292-06

通讯作者：△中国中医科学院望京医院心血管内科，北京100102

作者简介：董永丽(1987—)，女，医师，硕士。从事中医内科疾病临床及科研工作。

收稿日期：(2013-10-22)

※ 项目来源：首都医学发展基金(中医药类)项目(编号：SF-2009-Ⅲ-07)

1北京市中西医结合医院呼吸消化科，北京100039

2重庆市荣昌县中医院内科，重庆荣昌402460

惊恐障碍是以反复出现显著的心悸、出汗、震颤等自主神经症状，伴以强烈的濒死感或失控感、害怕产生不幸后果的惊恐发作为特征的一种急性焦虑障碍[1]。由于现代社会生活节奏加快、工作压力增大、人际关系复杂化等因素的综合作用，调查显示其发病率在逐年上升[2]。查阅古代相关中医学典籍未发现“惊恐障碍”一词，但是在历代医籍中都大量记载着与惊恐症状类似的描

述，如惊、骇、惧、恐、惕、怵、怯、悸、畏、怔忡、奔豚等。本研究通过对惊恐障碍病因病机的梳理，总结现有中医治疗，为进一步研究惊恐障碍的中医规范化治疗提供参考。

1病因病机

1.1对病因的认识结合惊恐障碍的临床表现，本病应属中医学情志病、心病范畴，主要由于素体亏虚、脏腑病变、七情所伤、饮食失调及禀赋异质等损伤肝、胆、肾、心、脾等脏腑器官，导致精神异常，而临床显著表现为惊、恐。

1.1.1素体亏虚《素问·疏五过论》言“病深无气，洒洒然时惊”，张景岳注“无气则阳虚，阳虚则神不足，故心怯而惊也”，指久病之人素体虚弱，肾阴耗伤，不能上奉于心，水不济火，则心阳独亢，心肾失交，热扰神明，神志不

宁，致惊恐发作。《景岳全书·不寐》言“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”，指心主血脉而御神气，血实气弱，阴盛阳虚，心神不足发为惊。《丹溪心法·惊悸怔仲》言“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也”，指由于禀赋不足，素质虚弱，或久病伤正，损耗心之气阴，劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳亏乏，脏腑功能失调，导致心神失养，诱发惊恐。《千金翼方·卷十五·补益》言“气极令人内虚，五脏不足，外受邪气……惊恐头痛……血极令人无色泽，恍惚喜忘，善惊少气……七伤为病，令人邪气多，正气少，忽忽喜忘而悲伤不乐……卧不安席，心如杵舂，惊悸失脉，呼吸乏短”，指气极、血极、七伤都能使人惊恐，主要原因与正气虚损有关。

1.1.2脏腑病变《素问·灵兰秘典论》言“胆者，中正之官，决断出焉”，指胆虚则决断失职，情志不遂，思虑无度，心之气血耗伤，亦可致胆气亏虚，胆虚则心惊神摇。《灵枢·平人绝谷》言“五脏安定，血脉和利，精神乃居”，指人的情绪反应与五脏功能活动有关，五脏安定则精神活动正常，五脏不安则精神活动反常。《济生方·惊悸论治》言“惊悸者，心虚胆怯之所致也”，指惊、恐与肝、胆、心功能失调关系最为密切。《医学正传》中言“或因怒气伤肝，或因惊气入胆，子能令母虚，因而心血不足又或遇事繁冗，思想无穷，则心君亦为之不宁，故神明不安而怔忡惊悸作矣”，指肝、胆、心脏腑功能受损，亦或出现焦虑、惊恐症状。

1.1.3七情所伤心藏神而统五志七情，神伤则惊恐发作。《素问·举痛论》言“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”，指人平时心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神，心动神摇不能自主而诱惊恐。《灵枢·本神》言“是故怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧流淫而不止……心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失”，指怵惕思虑等一切情志刺激都可通过伤心神而病发为恐。同时，人长期忧思，忧思伤脾不能养心，脾虚心气郁结，气结致使津液不得输布，聚而为痰，外加阴血暗耗，血不养心，心神不宁而发惊恐；郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰，痰火扰心，心神失宁而致惊恐发作。

1.1.4禀赋异质不同个体之间对接受外界刺激的承受能力不同。胆壮的人承受外界刺激的能力强，适应性好，则不易惊恐；胆小怯懦的人承受外界刺激的能力小，则易发惊恐。《灵枢·论勇》言“夫勇士之忍痛者，见难不恐，遇痛不动……目深以回，长衡直扬，三焦理横，其心端直，其肝大以坚，其胆满以傍，怒则气盛而胀，肝举而胆横，眦裂而目扬，毛起而面苍，此勇士之由然者也。怯者见难与痛，目转面，恐不能言，失气惊悸，颜色变化，乍死乍生……怯士者，目大而不减，阴阳相失，其焦理纵……虽方大怒，气不能满其胸，肝肺虽举，气衰复下，故不能久怒，此怯士之所由然者也”，指坚强胆大的人，气胆壮，脏气充盛，对外来刺激防御能力强，不论是意志还是体格上都有较强的适应能力，不易发惊恐；胆小怯懦者胆气脆弱，胆不能壮气，一旦受到外来的刺激，超过自身能承受能力，则发惊恐。

1.2对病机的认识中医对于惊恐的病证分型有虚实两种，认为病机与邪扰心神，心神不宁，神无所归，虑无所定，气机逆乱，或气血阴阳亏虚，心失所养有关。如《素问·至真要大论》言“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”，《济生方·惊悸论治》言“惊悸者，心虚胆怯之所致也”，都指惊恐障碍是由心虚胆怯、少阳气机不利所致。本病病位多在心，与肝、胆、肾、脾等脏腑密切相关，或心阳虚衰，心脉瘀滞，心神失养；或心之气血不足，心失滋养，则心神不宁，惊恐发作；或肝胆气虚，影响心气，以致心(肝)胆气虚，神无所归，虑无所定；或肝失疏泄，气滞血瘀，心气失畅；或肾阴不足，不能上制心火，水火失济，心肾不交；或肾阳亏虚，心阳失于温熙，阴寒凝滞心脉；或脾失健运，痰饮内生，以致水饮凌心；或痰湿内盛，扰动心神；或脾胃虚弱，气血乏源，宗气不行，血脉凝留，心失所养。综上古人认为，惊恐是因先天因素加上不良环境、精神刺激侵扰所致，与心、肝、胆、肾、脾功能失调关系密切，涉及多脏腑、多病因，脏腑功能失调，导致心神不定、心失所养而惊恐，恐则伤肾，肾伤则又加重心肝胆的亏虚。本病病因、病机、证候之间存在着一系列的依存和消长关系，从而造成了病程长、易复发和治疗困难的特点[3]。

1.3治则治法关于惊恐的治则治法，在《素问·至真要大论》中提出了著名的治惊原则，即“惊者平之”。《说文解字》中提及“平，常也”，即习以为常。因思与恐为相克关系，故《内经》中提及恐的治则治法为“思胜恐”。《素问·阴阳应象大论》有“恐伤肾，思胜恐”，王冰注“深思远虑，则见事源，故胜恐也”。宋·严用和在《济生方》中言“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也。且心者君主之官，神明出焉。胆者，中正之官，决断出焉，心气安逸，胆气不怯，决断思虑，得其所矣……治之之法，宁其心以壮胆气，无不瘥者矣”，这些治则治法有很重要的临床价值，对后世惊恐障碍合理的辨证治疗有一定的指导和参考价值。

2中医治疗

临床实践表明，中医药在一定程度上具有抗焦虑作用，且不良反应少，不易复发，患者依从性好，较西药具有优势，已经引起国内外学者的广泛关注[4]。

2.1中药辨证论治本病目前没有明确公认的中医辨证分型，所谓的辨证分型治疗大多是医者根据自己的研究及临床经验，采用脏腑辨证和虚实辨证相结合进行辨证分型治疗。

2.1.1肝气郁结型证见焦虑忧郁，喜太息，胁、胸、脘腹不适，痞塞满闷，少腹胀痛，痛无定处，腹胀纳差，咽中不适，如物梗阻，舌淡红，苔薄白，脉弦。治宜疏肝解郁，理气畅中宁神。张丽[5]、冯辉[6]、赵志付[7]均采用柴胡疏肝散加减治疗本型，临床疗效较好。若气郁化火，证见头痛头胀，目赤肿痛，暴聋暴鸣，烦躁易怒，口干口苦，小便赤黄，大便秘结，舌红，苔黄燥，脉弦数，可用逍遥散加减治疗。

2.1.2痰热上扰型证见心烦易怒，心悸，惊惕不安，痰多，恶心喜呕，少寐多梦，胸胁痞满，口苦口黏，舌红，苔黄腻，脉滑数。治宜化痰清热，和中安神。《医宗金鉴》中记载温胆汤治“热呕吐苦，虚烦，惊悸不眠，痰气上逆”，《三因极一病症方论》言“心虚胆怯，气郁生涎，涎与气搏，变生诸症，触事易惊，或梦寐不祥，或短气悸乏，或自汗，并温胆汤主之”。经临床验证，温胆汤治疗邪入少阳肝胆，郁而化热，炼液为痰，痰热上扰神明所致焦虑具有较好疗效。周仁义等[8]、张丹丹等[9]、冯辉[6]均采用温胆汤治疗痰热上扰型焦虑症，疗效较好，且副作用小。

2.1.3心肝火旺型证见心烦易怒，面红目赤，便干尿黄，口苦口干，心烦不寐，入睡困难，坐立不安，舌红，苔黄，脉弦数。治宜平肝泻热，清心安神。《内经》云“诸病惊骇，皆属于火”，心五行属火，肝气抑郁，日久极易化热，所以心肝火旺者，治宜平肝泻热，清心安神。冯辉[6]用龙胆泻肝汤加减，赵志付[7]用黄连解毒汤加减，辨证治疗，可暂缓解焦虑症状。

2.1.4心胆气虚型证见心悸不宁，心烦胆怯，心中空虚，善惊易恐，坐卧不安，惕惕而动，动则尤甚，心悸，不寐，多梦而易惊醒，恶闻声响，头晕，胸闷，气短，食少纳呆，舌质淡，苔薄白，脉动数。治宜宁心安神，镇惊定志。赵志付[7]认为此类患者常伴有情绪低落较甚、悲观厌世、周身疲乏无力、思维行动迟缓等症状，多用安神定志丸(药物组成：远志、石菖蒲、茯苓、朱砂、龙齿、党参)加减。郑志峰[10]采用柴胡加龙骨牡蛎汤结合小剂量抗焦虑药物及心理疗法治疗惊恐发作患者30例，结果：痊愈20例，显效7例，有效3例，总有效率90.0%。赵国庆等[11]采用柴胡加龙骨牡蛎加减治疗广泛性焦虑症54例，经过1个月治疗后，痊愈28例，显效6例，有效6例，无效2例，总有效率96.3%。杨国华等[12]运用补心益胆、安神定志法(药物组成：党参15 g，沙参30 g，丹参15 g，玄参10 g，生龙齿30 g，枳壳12 g，五味子6 g，茯苓30 g，黄连6 g)治疗惊恐障碍，结果证明该法安全有效，起效快，无明显不良反应。

2.1.5心脾两虚型证见多思善虑，心悸神疲，揣揣不安，气短乏力，面色无华，食欲不振，舌淡，脉细弱。治宜益气健脾，养血安神。黄青松等[13]认为焦虑症患者多由于思虑过度，劳伤心脾，气血不足，心失所养，日久而成，故采用归脾汤加减治疗焦虑症患者200例，经1个月治疗后，痊愈73例，显效102例，无效25例，总有效率87.5%。张黎辉等[14]认为，焦虑症是因情志不遂，思虑过度，耗伤心血，使气血亏损，心失所养，神失所藏，以致心神不安而成，采用百合安神饮(药物组成：百合20 g，酸枣仁、黄芪各12 g，茯神、五味子、太子参、远志、麦门冬、当归、木香各10 g，栀子、牡丹皮各15 g)治疗焦虑症33例，结果：痊愈9例，显效1l例，有效10例，无效3例，总有效率90.91%。

2.1.6心肝血虚型证见头目眩晕，心悸怔仲，失眠健忘，夜寐不安，妇人月经量少或经闭不行，或手足抽搐，面色无华，舌淡苔薄，脉细弦或细涩。治宜养心补肝，补血安神。方用四物汤加补血安神之品。如明·虞抟在《医学正传》言“夫怔忡惊悸之候，或因怒气伤肝，或因惊气入胆，母能令子虚，因而心血为之不足，又或遇事繁冗，思想无穷，则心君亦为之不安。故神明不安，而怔忡惊悸之证作矣”。

2.1.7心肝阴虚型证见性情急躁，心悸不宁，胁胀胸闷，少寐多梦，入睡困难，两目干涩，头晕目眩，口干咽干，舌红，少苔，脉弦细。治宜滋阴清热，宁心安神。赵志付[7]、黄跃东用天王补心丹加减治疗焦虑症[15]，均取其益气养阴、活血通脉之功，取得较好疗效。

2.1.8心肾不交型证见心烦，失眠多梦，遗精，腰痠腿软，潮热盗汗，目眩耳鸣，或心悸，或咽干，或夜间尿多，舌质红，苔少或无苔，脉细数。治宜交通心肾，安神定志。吴文源[4]认为，惊恐发作的病机为肾阴不能上达于心，引起心肾不交，并将惊恐发作分为三期进行治疗，即发作期、治疗期、恢复期，治疗效果满意，随访复发少。陈景春等[16]认为，焦虑症心肾不交则阴血不足，采用基本方(药物组成：黄连6 g，肉桂3 g，当归10 g，赤芍药10 g，川芎6 g，茯苓15 g，茯神15 g，远志10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，合欢皮15 g，首乌藤15 g)加减治疗32例，结果：痊愈23例，显著进步6例，有效2例，总有效率96.7%。

2.1.9肝肾不和型证见头晕目眩，心烦心悸，头痛目赤，面色潮红，耳鸣耳聋，腰膝痠软，舌红，苔黄，脉弦劲有力。治宜疏肝滋肾。代渊等[17]应用滋水清肝饮(主要药物为柴胡、香附、白芍药、当归、酸枣仁、熟地黄、山药、山茱萸、白术、党参、茯苓、泽泻、黄芩、龙骨、牡蛎)化裁治疗震后惊恐障碍，疏肝滋肾，健脾益气，定惊安神，从而阴平阳秘，惊恐乃治。崔红生等[18]应用滋水清肝饮、百合知母汤合甘麦大枣汤加减治疗惊恐障碍，药用生地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、白芍药、柴胡、百合、知母、生龙骨、生牡蛎、酸枣仁、麦门冬、甘草等，以滋阴清热，养心安神。张远怀等[19]认为，治疗广泛性焦虑症应以益肾调肝清心为基本大法，采用黄连阿胶汤加味治疗30例，治疗4周后痊愈7例，显效12例，有效9例，无效2例，总有效率93.3%。程勇鹏等[20]用滋肾养肝健脾、宁心安神方剂(药物组成：柴胡12 g，郁金10 g，香附12 g，青皮10 g，香橼10 g，佛手10 g，熟地黄20 g，当归20 g，白芍药10 g，茯苓10 g，白术10 g，炙甘草6 g，丹参30 g，酸枣仁30 g，柏子仁10 g，远志6 g)治疗急性焦虑发作138例，结果：治愈65例，显著进步54例，进步15例，无效4例，总有效率96.40%。

2.1.10阴虚火旺型证见心悸不安，心烦不寐，头晕耳鸣，失眠健忘，腰膝痠软，五心烦热，口干少津，面色潮红，舌红少苔，脉细数。治疗宜滋阴清热，养心安神。尉志军[21]用平虑汤(药物组成：酸枣仁20 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，川芎15 g，茯苓12 g，茯神12 g，当归10 g，甘草6 g)滋阴降火、清胆宁神治疗广泛性焦虑36例，结果：治愈24例，显效7例，有效3例，无效2例，总有效率94.45%。张丽[5]用二阴煎(主要药物为生地黄、玄参、麦门冬、地骨皮、女贞子、墨旱莲、黄连、栀子、灯芯草、淡竹叶、酸枣仁、石菖蒲)加减治疗阴虚火旺型惊恐障碍，疗效显著。

2.2针灸治疗关于惊恐障碍的针灸治疗，始见于马王堆出土的帛书《阴阳十一脉灸经》之后《内经》中也有针刺治疗与惊恐有关疾病的记载，但并不针对惊恐本身，因而无特异性。晋·黄甫谧《针灸甲乙经·卷九》中很多穴位的主治都有涉及到，如“心痛善悲、厥逆，悬心如饥之状，心惶惶而惊，大陵及间使主之”。孙思邈《千金要方》记载对惊恐有治疗作用的2个穴位为通里和大横。现代生物学研究发现，惊恐障碍的发生与去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)神经受体功能失调有关，电针百会、印堂穴可促进中枢NE的释放或代谢，协调NE与5-HT之间的关系[22]。针灸通过对脑源性神经营养因子的上调保护皮质和海马神经元，对抗应激引起的神经元损伤，从而达到控制惊恐发作的作用[23]。路明[24]采用通调任督法针刺治疗惊恐障碍和广泛性焦虑80例，结果：痊愈51例，显效12例，好转6例，无效11例，总有效率86%。海日罕等[25]采用电针疗法治疗青年女性焦虑障碍患者26例，取百会、上星、内关、神门、足三里、三阴交及太冲，行电针治疗，结果：痊愈7例，好转14例，无效5例，总有效率80.8%。钱洁等[26]采取毫针法针刺人中、合谷、太冲治疗惊恐发作32例，结果：痊愈8例，显效10例，有效12例，无效2例，总有效率93.7%。

2.3推拿治疗孙庆等[27]采用腹部推拿治疗焦虑症30例，取穴中脘、关元、气海、心俞、胃俞、肝俞、脾俞、阳陵泉、足三里等，采用腹部推拿中的按腹、揉腹、运腹、推腹为主，辅以揉背、捏脊法等，结果：治愈7例，显效17例，有效6例，无效0例，愈显率80.0%。

2.4心理治疗中医心理治疗在《名医类案》、《古今医案按》、《续名医类案》等医籍中都有提及，《灵枢·师传》言“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶者不听者乎”。现代中医认为，以情胜情、移情易性、暗示解惑、顺情从欲、澄心静志等心理治疗方法对治疗惊恐有很多好的辅助疗效。目前临床尚没有单一采用心理疗法来治疗惊恐障碍的案例，大多结合药物、针灸等其他疗法联合治疗惊恐障碍[28]。

2.5二重辨证施治陈光敏等[29]应用二重辨证论治治疗惊恐障碍患者21例，治疗期共5个月分2期，最初2个月为积极治疗期，后3个月为自由治疗期。具体包括：辨证式心理治疗、神经症功、武术训练、生活指导及训练、饮食和中药疗法，结果：21例患者全部治愈。

2.6综合治疗中医学认为，惊恐障碍是由于五脏器官病变、血气不畅及不合理的认知评价不断强化而引起的情绪障碍，由此产生相应的不合理行为，并伴随严重的不可预测的焦虑、恐惧和自主神经躯体症状。临床表明，单用某一种疗法治疗惊恐障碍往往效果有限，且疗程长，复发率高。根据这个特点，现代临床治疗惊恐障碍常综合采用中医药、针灸、心理疗法、推拿按摩等多种方法，具有起效快、疗效持久、副作用小、耐受良好的特点[30]。

2.6.1中医辨证加认知行为疗法中医学认为，人的精神、情感是有物质基础的，这个基础就是身体五脏六腑各器官功能正常。中医辨证加认知行为疗法实为一种心身并治法，它体现了中医学物质产生精神，精神又反作用于物质的“形神合一”的辨证唯物观，体现了人是一个有机的统一体。其采用以中药疏肝解郁、补脾益肾为基础辨证治疗，辅以心理干预改变不合理认知与行为，使患者身心健康。认知行为疗法指按合理情绪疗法程序，通过启发患者分析问题的原因、结果并进行因果分析，进行辨论，使患者认识到产生焦虑的根本原因就是不合理的认知评价造成的，遂将合理的认知评价方法赋之于实践，并在实践中得到检验[31]。熊抗美等[32]以中医辨证加认知行为干预治疗惊恐障碍患者1例，中药采用疏肝解郁、清火镇惊之法并随证加减，辅助于认知疗法治疗，疗效满意。

2.6.2中药联合心理疗法关晓光等[33]采用开导劝慰、移情易性等心理疗法联合柴胡疏肝散加减治疗神经症30例，结果：痊愈21例，好转6例，无效3例，总有效率92.6%。

2.6.3针刺为主结合心理疗法程坤等[34]采用针刺、电针并配合心理疗法治疗惊恐障碍21例，结果：显效8例，有效11例，无效2例，总有效率90.48%，证明针刺为主结合心理疗法可以有效缓解患者惊恐障碍症状。

3小结

随着现代社会压力增大和节奏加快，人们心理疾病日渐增多，惊恐障碍发病率日渐上升，而另一方面，现代人们讲究生活质量的提高，亟需解决身心所面临的各种问题。中医药治疗惊恐障碍虽然取得了一定成果，但我们也应该看到中医对于其认识还存在诸多不足之处：①中医学中没有与惊恐障碍明确对应的病名，病名的确定有待于进一步完善；②目前中医学针对惊恐障碍病因病机及治疗的基础理论研究相对较少，大多是针对临床方面，且不同医家提出的病因病机及治疗方法也不同，基本都是从个人经验出发，没有统一的认识标准；③中医针对惊恐发作的治疗研究尚不充分，且现阶段的治疗方法以中医药物治疗为主，辅以针灸疗法，对于与其他诸如中医心理疗法、认知疗法、导引按摩疗法等联合治疗的研究相对较少，而综合运用多种方法治疗惊恐障碍可能减少该病的复发，缩短治疗周期，有待进一步研究完善；④中医现代研究惊恐障碍的文献量相对较少，现有文献多涉及肝肾亏虚、痰阻等方面，以病因病机研究为主，中医药临床疗效特别是有随机临床试验的临床报道很少，关于中医药治疗本病的有效治法、方药报道不足，有待于临床进一步研究完善。总之，近年来中医工作者根据现代疾病的特点，灵活运用中医理论，对惊恐障碍的理、法、方、药4个方面均有了一定的认识和阐述，而进一步深化完善其病因、病机及治疗方法的研究，建立起一套完整的中医治疗体系，对中医治疗惊恐障碍有非常重要的现实意义。

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