23例妊娠急性阑尾炎外科治疗分析

朱东鸿 黄素丽

23例妊娠急性阑尾炎外科治疗分析

朱东鸿 黄素丽

目的：探讨妊娠急性阑尾炎的外科治疗方法。方法：回顾性分析行阑尾切除手术的23例妊娠急性阑尾炎患者的临床资料。结果：23例妊娠急性阑尾炎患者均行阑尾切除手术，切口感染1例，无腹腔脓肿，无流产、早产、死胎，无孕妇死亡。结论：妊娠急性阑尾炎及早诊断、尽快选择阑尾切除术，并注意术中操作、加强围手术期处理，能减少并发症发生。

妊娠 阑尾炎 阑尾切除术

急性阑尾炎是妊娠期最常见的需要急诊手术的非产科性疾病，发生率约0.05%～0.13%[1]。虽然妊娠期急性阑尾炎发生率与非妊娠期相似，但妊娠期难以诊断的急性阑尾炎较非妊娠期多见[2]。妊娠急性阑尾炎及时的诊断与手术治疗会减少母子的风险[3]。我科1999年1月～2013年9月共有23例妊娠急性阑尾炎患者行阑尾切除手术，疗效满意，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共23例，年龄20～39岁，平均（25±6.3）岁。其中早期妊娠6例，中期妊娠11例，晚期妊娠6例。2例孕前有慢性阑尾炎病史。

1.2 临床表现 转移性右下腹痛11例，右下腹痛9例，右中腹痛1例，全腹痛2例。腹痛至手术时间在24h内10例，24～48h10例，48h以上3例。伴恶心或呕吐8例；伴发热9例；右下腹压痛20例，右中腹压痛1例，全腹压痛2例；肌紧张8例，反跳痛8例；伴有宫缩10例。血白细胞计数增高17例，中性粒细胞均有不同程度升高。

1.3 治疗方式 手术选择连续硬膜外麻醉。切口选择右下腹斜切口或腹直肌旁切口，位置根据孕期向外上偏移调整，疼痛局限者以术前查体显示的腹部压痛最明显部位作为手术切口中点。必要时右侧臀部垫高30°，使子宫坠向左侧易于暴露阑尾，并减少对子宫的刺激。进腹后沿结肠带寻找阑尾，再根据术中探查情况决定顺行或逆行切除阑尾。原则上不放置腹腔引流管，如阑尾穿孔、腹腔污染严重则放置腹腔引流管。如腹壁张力大或有宫缩者手术切口行减张缝合。术前后均行抗感染治疗，加用镇静剂和抑制宫缩的药物。

2 结果

23例均顺利在连续硬膜外麻醉下实施阑尾切除手术。术后病理证实单纯性阑尾炎9例，化脓性阑尾炎11例，坏疽性及穿孔性阑尾炎3例；3例选择右下腹斜切口，20例选择腹直肌旁切口；术中放置腹腔引流管2例，手术切口行减张缝合1例；术后切口感染1例；无腹腔脓肿，无流产、早产、死胎，无孕妇死亡。

3 讨 论

3.1 妊娠急性阑尾炎的特点 急性阑尾炎是妊娠期非产科腹部手术的最常见原因。由于孕期发生了解剖和生理改变，此期急性阑尾炎较非妊娠期难以诊断[4]。妊娠早期阑尾炎症状和体征与非妊娠期基本相同，包括转移性右下腹痛、麦氏点压痛、肌紧张和反跳痛等。妊娠中晚期阑尾炎症状变得不典型，虽仍以右下腹痛常见，但转移性右下腹痛可不明显。盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位，压痛部位也随之上移。腹壁被抬高，炎症阑尾刺激不到壁层腹膜，所以使压痛、肌紧张和反跳痛均不明显。妊娠期间的右侧卵巢囊肿蒂扭转、右输尿管结石及宫外孕等也易与阑尾炎相混淆。因此，妊娠中晚期急性阑尾炎不易诊断。应结合病人的病史、体检、实验室检查及B超检查等及早作出阑尾炎诊断。

3.2 妊娠急性阑尾炎的手术时机 妊娠不会增加阑尾炎的风险[3]，妊娠也不是阑尾炎手术的禁忌症，在发病24h内手术可明显降低手术并发症[5]。诊断或手术的延误会导致腹腔炎症的发展，易引起流产、早产或死胎等，威胁母子的生命安全[3]。本组发病24h内即行阑尾切除手术者仅占43.5%。本组部分病例未能在24h内行手术主要与患者及家属未重视没有及时到医院就诊，或先去村医处诊治，或顾虑手术会对胎儿的风险而犹豫不决以及症状和体征不典型而诊断延迟等因素有关。因此，对疑为急性阑尾炎的孕妇应高度重视，减少诊断上的耽误。一旦阑尾炎诊断确立，尽量向患者及其家属宣传手术的必要性及内科保守的风险，无论妊娠早、中、晚期都应该尽早行阑尾切除术。

3.3 妊娠急性阑尾炎的手术处理 尤其妊娠中期子宫的增大较快，盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位，常规的阑尾切除切口导致操作距离长，阑尾暴露困难，加重了对切口的牵拉损伤，也增加了切口的易感染因素。因此，手术切口位置宜偏高，应结合术前查体显示的压痛最明显部位综合判断。必要时右侧臀部垫高30°，使子宫向左侧移位，便于显露阑尾，并减少对子宫的刺激。手术步骤力求简单有效，操作时动作轻柔，避免器械用力牵拉，尽量减少对子宫的刺激。

妊娠期腹壁张力高，壁腹膜难以提至皮肤外，以形成切口“围墙”，避免切口被脓液污染。因此，妊娠期尤其妊娠中晚期阑尾炎手术切口感染较非妊娠期高。本组有1例发生切口感染（占4.3%），均为妊娠中或晚期坏疽性及穿孔性阑尾炎。因此，若有脓液或渗液，则予吸引器吸尽或纱布蘸干，不宜冲洗腹腔。为减少引流物对子宫的刺激导致可能的宫缩，应尽量不放置腹腔引流，但确有必要则应予放置。本组放置腹腔引流2例，为阑尾坏疽、穿孔病例，腹腔污染严重。术后均未出现因引流管而导致的流产、早产或死胎。另外，本组无流产、早产或死胎也可能与病例的选择有关，本院对病情较复杂的妊娠急性阑尾炎常及时转至上级医院诊治。

3.4 妊娠急性阑尾炎的围手术期处理 术前即开始应用广谱抗生素加甲硝唑抗感染治疗，术后继续用药治疗。术后注意胎动变化及宫缩情况。围手术期无论有无流产或早产先兆，都应加用镇静剂和抑制宫缩的药物，如黄体酮、硫酸镁等。术后如无流产或早产先兆则鼓励早期下床活动，以利肠道蠕动和减少肠管粘连的发生。

总之，对于妊娠急性阑尾炎需要医生对其临床特点有足够的认识，临床上保持警惕，争取尽早做出诊断，及早选择阑尾切除手术。并注意术中操作，加强围手术期处理，从而使手术并发症减少。

1 Kirshtein B,Perry ZH,Avinoach E,et al．Safety of laparoscopic appendectomy during pregnancy[J]．World J Surg,2009,33(3):475～480．

2 Corneille MG,Gallup TM,Bening T,et al．The use of laparoscopic surgery in pregnancy:evaluation of safety and eficacy[J]．Am J Surg,2010,200(3):363～367．

3 Chung JC,Cho GS,Shin EJ．Clinical outcomes compared between laparoscopic and open appendectomy in pregnant women[J]．Can J Surg,2013,56(5):341～346．

4 Moreno-Sanz C,Pascual-Pedreo A,Picazo-Yeste JS,et al．Laparoscopic appendectomy during pregnancy:between personal experiences and scientific evidence．J Am Coll Surg,2007,205(1):37～42．

5 Pastore PA,Loomis DM,Sauret J．Appendicitis in pregnancy[J]．JAmBoardFamMed,2006,19(6):621～626．

Surgical Treatment to 23 Cases of Pregnancy with Acute Appendicitis

Zongyang County Second People's Hospital,Zongyang 246700,Anhui
ZHU Dong-hong,HUANG Su-li

Objective:To investigate the surgical methods of pregnancy with acute appendicitis.Methods:The clinical data of 23 cases of pregnancy with acute appendicitis who underwent appendectomy were analyzed retrospectively.Results:Appendectomy was performed on 23 cases of pregnancy with acute appendicitis.Incision infection occurred in one case and no abdominal abscess appeared.There are no complications of miscarriage,premature delivery,stillbirth and maternal mortality.Conclusion:Early diagnosis,early appendectomy,careful intraoperative procedure and active perioperative management are the key points for decreasing the occurrence of complications in pregnant women with acute appendicitis.

Pregnancy;Appendicitis;Appendectomy /

R714.25

A

1671－8054（2015）02-0041-02

（编审：王士堂）

枞阳县第二人民医院外科 安徽 246700

2014-12-20收稿，2015-02-07修回