骨折术后房颤并发多动脉栓塞死亡1例

张桂荣 白雪景 陈凤兰 张艳梅 王娜

患者，男，79岁。主因头晕、头痛4 d，加重伴意识不清30 min余入院。缘于入院前4 d无明显诱因出现头晕、头痛，无视物旋转，无肢体活动障碍，无言语不利，精神差，饮食差，于入院前30 min起床上厕所时出现全身抖动，大汗，躁动，呼吸急促，随后出现意识不清，呼之不应。未作处理，家人急送我院。既往肺癌病史2年余，20 d前因胸椎及右腕关节骨折行胸椎骨折手术治疗。房颤病史多年。入院时查体:T 36.0℃，P 151次/min，R 39 次/min，Bp 141/81 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)神志不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔L∶R 2.0∶2.0 mm，对光反射迟钝，颈抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音，右上肢小夹板固定，右上肢苍白，皮温降低，右侧桡动脉及腋动脉、双侧股动脉波动消失，双下肢皮肤发花，散在瘀斑。四肢肌张力正常，肌力查体不合作。辅助检查:头颅CT示:(1)两侧基底节区及放射冠多发腔隙性梗死灶。(2)脑干低密度影，梗死不除外。血气分析:pH值7.15，PCO221 mm Hg，PO274 mm Hg，BE-19.7 mmol/L，Lac 12 mmol/L，代谢性酸中毒(失代偿期)。D-二聚体4 2267.5 ng/ml，明显高于正常。急查右指血糖测不出，左指血糖16 mmol/L，心电图示:房颤伴快速心室率。心脏超声示:左心房增大，二、三尖瓣中-大量反流，左心室收缩功能减低。四肢动脉超声示:右侧上肢、下肢动脉及左侧股浅动脉闭塞。胸片示右下肺实变。入院诊断:(1)脑栓塞;(2)急性右上肢及双下肢动脉栓塞;(3)心律失常-快速阵发性心房纤颤。请血管外科会诊，考虑手术禁忌，建议溶栓治疗。给予尿激酶上100万U溶栓，低分子肝素抗凝，可达龙抗心律失常，扩容、补液，纠正酸中毒等治疗，但患者病情呈进行性加重，进入深昏迷状态，四肢末梢发绀，无尿，BP 75/40 mm Hg，SpO240% ～50%，呼吸、循环衰竭，积极复苏，气管插管，呼吸机辅助呼吸，入院第2天抢救无效死亡。

该患者老年男性，既往有房颤病史，本次为急性起病，迅速出现意识障碍，头部CT示:排除颅内出血，因此明确诊断为脑栓塞;入院时右上肢及双下肢厥冷，皮肤发花，散在瘀斑，右指血糖测不出，右侧桡动脉及腋动脉、双侧股动脉波动消失。四肢动脉超声示:右侧上肢、下肢动脉及左侧股浅动脉闭塞，因此考虑为脑梗死，急性四肢动脉栓塞诊断明确。四肢动脉栓塞，可积极手术治疗，取栓或栓塞坏死界面清晰后截肢治疗，避免脓毒症休克，死亡。该患者病情发展迅速，不能耐受取栓手术，动脉栓塞后，患者严重乳酸酸中毒，内环境紊乱难以纠正，很快死亡。该病重在预防，治疗效果往往不好。讨论 (1)房颤为动脉栓塞的常见病因，尤其是持续性房颤患者，房颤导致心房和心耳血流动力学异常，引起左心房、左心耳内血栓形成，血栓脱落后引起体循环栓塞，其中以脑栓塞(75%)最为常见，其他栓塞部位依次为肠系膜动脉、冠状动脉、脾动脉、髂动脉等［1］。临床上以单一脏器动脉栓塞常见，2个及2个以上脏器栓塞少见［2］。此患者出现右侧上肢、下肢动脉及左侧股浅动脉同时栓塞，临床罕见。房颤是引起心源性栓塞的常见原因。预防房颤导致的栓塞性疾病，临床已有共识，但我国目前抗凝治疗率极低，部分原因考虑与应用华法林等抗凝药物存在患者依从性差，剂量难以掌握，需要监测凝血功能以及导致出血等严重并发症等因素有关。亦与医务人员临床宣教不足关系密切。对于房颤高危患者应积极宣教并及早给予转复窦性心律或抗凝治疗，避免致命性栓塞事件发生。(2)此患者高龄，有肺癌病史，胸椎及右腕关节骨折及胸椎手术史，长期卧床，房颤，均为动静脉血栓形成的高危因素。该患者术后未给予正规预防性抗凝治疗，应为我们治疗不足之处。根据美国胸科医师协会(ACCP)抗栓治疗指南推荐，对于存在高龄，房颤，癌症及卧床等高危因素的患者，行骨科手术后建议给予低分子肝素抗凝［3］，剂量0.1 ml/10 kg，1 次/d，大于 80 kg 的患者给予0.6 ml，1次/d，抗凝治疗，抗凝时间用至术后28 d，并给予阿司匹林100 mg，1次/d，口服，抗血小板聚集，时间为术后6个月，能有效减少术后动静脉血栓的发生。

1 陈国伟，郑宗锷主编.现代心脏内科学.第1版.长沙:湖南科学技术出版社，1999.682.

2 陈晶，程立山，张继红.分水岭脑梗死血管狭窄的CT血管成像研究.黑龙江医药科学，2008，31:40-41.

3 刘岩.房颤致体循环多发栓塞1例.现代实用医学，2012，24:594-595.