连续性肾脏替代治疗中降低滤器凝血发生率的护理

胡彩珍

目前，连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)在ICU 得到普遍应用，其具有对患者的血流动力学影响小，能持续、稳定地控制电解质、液体平衡，并能有效地清除炎症介质独特优势，能显著改善危重患者的预后，降低患者死亡率［1］。保障CRRT 治疗有效进行，是提高ICU 各类危重患者抢救成功率的重要手段。而各种原因导致的滤器凝血，使得CRRT 治疗不能顺利有效地进行，降低了患者抢救成功率，同时加重了患者的经济负担，加重了护理工作量。为此，我科自2013年4月采用综合护理干预措施，降低了滤器凝血发生率，现将方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年4月～2014年3月498例次CRRT 治疗的患者，其中，男252例次，女246例次。年龄26～88 岁，平均66.8 岁。急性肾功能衰竭229例次，急性心力衰竭88例次，各类中毒68例次，感染性休克63例次，尿毒症终末期32例次，脓毒血症13例次，多器官障碍综合征5例次。

1.2 CRRT 方法

1.2.1 置管方式 动静脉造瘘158例次，单针双腔置管340例次。单针双腔置管中股静脉置管187例次，颈内静脉置管153例次。

1.2.2 设备与材料 PRSIMA 床旁血透血滤机。滤器及管路材料为M100 前稀释配套，滤器材料为AN69HF 空心纤维，管路材料为增塑聚氯乙烯。

1.2.3 治疗模式 CVVHDF 和CVVH。

1.2.4 置换液输入方式 采用前稀释和前加后稀释。

1.2.5 抗凝 枸橼酸抗凝189例次，肝素钠抗凝156例次，低分子肝素抗凝134例次，无肝素抗凝19例次。

1.3 滤器凝血的判断标准［3］0 级:无凝血或数条纤维凝血;Ⅰ级:滤器小于1/3 纤维凝血;Ⅱ级:滤器1/3～2/3 纤维凝血;Ⅲ级:滤器大于2/3 纤维凝血。凝血Ⅱ级或以上且伴有TMP 和ΔP 持续明显增高则需更换滤器。

2 护理

2.1 预防空气进入体外循环管路

2.1.1 排查滤器管路松动 预冲前检查滤器及管路配套是否安装到位，各接头连接是否紧密，预冲过程中轻拍滤器，将滤器中的空气彻底排出，检查各管夹是否打开，为防止遗漏检查各部件。我科创新应用“2”字检查方法，顺序是:操作者面向仪器面板，按照“2”字样书写顺序，依次检查废液压力荚，滤器压力荚，回输管压力荚，气泡探测器，回输管荚，输入管压力荚，漏血检测管，透析液管，废液管，置换液管。所有管荚打开，并安装到位;做到充分预冲，更换预冲液袋时及时夹闭预冲液管路荚，防止空气进入管路及滤器。

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2.1.2 预防空气从管路接头进入 从管路采样点采血时注意排除空气，如果空气已经进入滤器和管路，则按照仪器操作规程，先夹闭回输管血液采样点上方管路，再用注射器自采样点抽出空气;更换置换液及透析液袋时，注意夹闭相应管路，防止换袋时的空气从管路断开处进入。

2.2 保证充足的体外循环血流量

2.2.1 保证导管充足的血流量 CRRT 治疗上机前，判断导管血流量是否能满足CRRT 血流速度要求。操作方法:用20 ml注射器连接导管动脉端抽血，注射器应该在6 s 内抽出20 ml 血液，血流速度相当于200 ml/h，达到要求方可连接体外循环管路。

2.2.2 保证患者有效循环血量 严密观察患者中心静脉压、血压变化，如果中心静脉压低，血压低，则提示血容量严重不足，给予充分补液，同时给予多通道静脉补液，及时补充患者血容量，减少或不设置超滤脱水量。

2.3 缩短报警到恢复血泵运转的“时间窗” 护士24 h 坚守病床旁，及时处理报警，如动脉压(PA)、跨膜压(TMP)、滤器压力下降值(ΔP)等压力报警，ΔP 急剧升高，提示滤器大面积凝血，TMP 和ΔP 持续性升高，提示滤器进行性凝血。出现PA 过高报警(PA≤－350 mmHg)提示引血不畅，应调整患者体位，保持置管侧肢体功能位并外展30°;检查导管有无脱出、扭曲、打折等影响动脉端压力。对躁动不安或不合作的患者，予以保护性约束，加强监护。压力和探测器报警都会引起血泵停止转动，必须及时解决，如果短时间内不能解决，则从动脉端接生理盐水，手动回血，然后重新预冲后上机，防止血泵停止而导致滤器凝血。

2.4 及时发现滤器凝血征象，动态监测各项参数 观察滤器有无黑红色条纹、血液颜色变暗、出现分层，动态监测滤器的参数、滤器的滤过效率，为医师调整抗凝策略及超滤率提供客观依据。以尿素氮作为指标，计算滤器尿素值/血尿素值＜0.7(正常1.0)则提示抗凝不充分;连续3 h 最大超滤量＜100 ml/h，并有体外循环管道搏动，表示凝血，需更换滤器［4］。

3 结果

CRRT 治疗498例次，出现滤器凝血22例次，发生率4.42%。患者均未发生相关护理并发症。

4 讨论

4.1 滤器凝血的发生原因 CRRT 体外循环过程中，血液与管道滤器接触，滤器的半透膜作为外源物质与血液接触时将患者凝血系统充分激活，凝血系统在被有效激活后出现瀑布效应，最后对凝血酶进行活化，从而导致滤器及管路凝血［5］。分析我科滤器凝血原因，主要有以下相关因素:(1)抗凝剂使用不足而导致凝血。本组干预后仍然发生无抗凝剂或抗凝剂输入不足7例次，占滤器凝血的31.82%。抗凝剂使用不足主要有以下原因:滤器预冲不充分;首剂量不足;抗凝剂追加剂量不足;抗凝剂通路因各种原因(如堵塞、输液泵未启动等)未能及时进入体外血液循环。(2)空气进入体外循环管路。本组干预后出现空气栓塞8例次，占滤器凝血的36.37%。空气进入的主要原因有:各管路接头不够紧密，致使血泵运转时空气吸入;预冲时滤器内的空气未排净;血液中的在加温管作用下形成小气泡，进入滤器，形成气－血液接触面，从而引起滤器凝血。(3)各种原因引起的CRRT 机器报警。如PV、PA 过高、Filter、TMP 过高等报警致血泵频繁停止，或停止时间过长可导致滤器凝血。(4)患者凝血活酶时间短，使血液呈高凝状态，易发生滤器凝血。

4.2 主动预防重于被动干预 护理工作的质量对CRRT 治疗效果起到关键作用，护理人员必须具备高度的责任心，扎实的专科知识和临床技能，正确预判各参数，去除报警前凝血诱因，及时发现滤器凝血的原因，做出正确的护理干预措施，延长滤器使用寿命，保证CRRT 治疗顺利进行，提高危重患者抢救成功率。

4.3 选择合理的抗凝剂 常用的抗凝方法有:肝素钠、低分子肝素、生理盐水间断冲管、枸橼酸抗凝等抗凝方法，抗凝剂选择强调个体化，比较我科各类抗凝方法，枸橼酸抗凝的滤器凝血发生率最低，滤器使用寿命最长，选择枸橼酸抗凝，对预防滤器凝血有其独特优势。枸橼酸是人体生理性物质，生物相容性好，能延长滤器使用寿命，提高滤器生物相容性［6］。

［1］张颖君，唐 雪，张雪梅.连续性血液净化治疗中滤器凝血原因及护理进展［J］.西部医学，2012，24(2):414－415.

［2］王云燕，张 容，刘 颖.影响连续性血液净化滤器及管路使用时间的原因分析和护理对策［J］.现代医药卫生，2011，27(21):3265－3266.

［3］刘 翔，龚德华，季大玺.连续性肾脏替代治疗患者体外循环凝血的危险因素及及护理研究进展［J］.中华护理杂志，2013，48(4):379.

［4］刘大为.实用重症医学［M］.北京:人民卫生出版社，2010:140.

［5］张灼锦，陈育贤，翁梅超.CRRT 抗凝方案对凝血功能的影响及安全评价分析［J］.吉林医学，2013，34(9):1624.

［6］赵颖琦，高 娜，阴 凯.连续性肾脏替代治疗中抗凝剂的应用现状及发展方向［J］.中国药物警戒，2013，10(11):658－662.