糖尿病患者猝死原因分析与护理对策

刘清华 张 青 殷哲吾

猝死(SD)是指猝不及防，突然发生的死亡。WHO 认为猝死的时间界定为症状出现后6 h 内的死亡，也有专家认为1 h内死亡为猝死标准［1］。研究表明，猝死的发生率占各种死亡的1%～3.6%，心源性猝死占猝死的66%～80%［2］，而心源性猝死中约80%由冠心病及其并发症引起［3］。糖尿病患者多伴有心血管疾病，主要包括冠心病、糖尿病心肌病、糖尿病微血管病变及自主神经病变所造成心律失常和心功能异常。因此，糖尿病是心源性猝死的一个特殊高危因素。现将我科2011年1月～2014年4月收治的12例发生猝死的糖尿病患者进行回顾性分析，以期为临床护理工作作好预见性指导。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例猝死患者均为2 型糖尿病，其中男7例，女5例。年龄56～78 岁。病程7～28年。住院时间最短4 h，最长21 d。

1.2 糖尿病控制及治疗情况 6例患者注射胰岛素，10例口服降糖药物，其中7例饮食控制不严格，8例不规律使用降糖药物并擅自更改药物和剂量，10例不规律监测血糖。

1.3 实验室检查 入院时患者平均血糖(16.92±8.58)mmol/L，空腹 血 糖(12.51 ± 4.81)mmol/L，餐 后2 h 血 糖(13.21 ±5.02)mmol/L;发 生 猝 死 前 最 后1 次 血 糖 为(11.00 ±4.20)mmol/L。糖化血红蛋白(9.31 ±3.21)%，尿微量白蛋白/肌酐(220±280)mg/g。

1.4 并发症 合并心脏病11例(91.67%)，高血压病7例(58.33%)，糖尿病肾病8例(66.67%)，糖尿病视网膜病变5例(41.67%)，糖尿病周围神经、自主神经病变8例(66.67%)。

1.5 猝死发生季节、时段 猝死多发生在冬春季节，以1～3月最多，为8例。4例发生在白天(其中3例发生在血液透析最初1 h 内);8例发生在夜间及凌晨。

1.6 猝死的诱因、死因 诱因:1例发生在饱餐进食中，3例发生在血液透析中，1例猝死前因擅自增加降糖药物剂量发生严重低血糖反应;1例猝死前出现过情绪激动，其余无特殊诱因。死因:12例均为心源性猝死。

2 抢救与结果

抢救方法:10例发生猝死至抢救时间为4～8 min，发现猝死后按心肺复苏步骤立即胸外心脏按压、开放气道、人口呼吸，室颤者给予电击除颤，建立静脉通道使用复苏药物，抢救过程中均心电监护，密切观察病情并判断复苏是否成功。2例发生在睡眠中，猝死前无任何症状，发现时心跳呼吸已停止。结果:4例复苏成功予以继续治疗;3例恢复短暂自主心律，1 h 内最终心跳呼吸停止而死亡;3例复苏失败。

3 糖尿病猝死的原因分析

3.1 糖代谢紊乱及血糖波动大 有研究显示［4］，糖尿病患者猝死的发生率为血糖正常者的3 倍。本调查显示，糖尿病猝死患者血糖普遍较高，入院时血糖平均为(16.92 ±8.58)mmol/L，最高达34.8 mmol/L;糖化血红蛋白(9.31 ±3.21)%，而且7例饮食控制不严格，10例不规则监测血糖，8例不规律使用降糖药物并擅自更改药物及剂量(1例因擅自增加降糖药物剂量发生严重低血糖反应)。

3.2 糖尿病发生猝死患者常并发心脏病变尤其是并发心脏自主神经病变(CAN) 国内某糖尿病中心住院患者中64%的患者存在CAN［5］。糖尿病心脏自主神经病变(DCAN)主要临床表现为:(1)早期表现为心率变异性(HRV)降低，后期出现固定心率。(2)体位性低血压(通常的判断标准是卧位血压高于立位30 mmHg)。(3)心功能下降，尤其是左室舒张功能下降。(4)无痛性心肌缺血、心肌梗死。(5)心律失常及心源性猝死。流行病学研究显示，DCAN 患者的死亡率比无DCAN 的患者高5 倍［6］，目前HRV 被认为是DCAN 的早期预测指标。DCAN 越严重，HRV 减小，心肌缺血尤其是无痛性心肌缺血，甚至无痛心肌梗死、心力衰竭、心律失常发生率和严重性增加［7］。本组有11例(91.67%)患者合并心脏病变，其中8例有CAN;入院时有5例心电图显示心律失常，4例有心肌缺血;住院期间有4例发生心绞痛，4例患者在猝死前出现过心悸、胸闷、气急等症状，说明DCAN 对心源性猝死的发生有决定性意义。

3.3 糖尿病发生猝死患者常合并糖尿病肾病(DN) DN是糖尿病患者常见的并发症，也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。糖尿病患者由于长期处于高血糖状态，使肾脏微血管、肾小球硬化出现蛋白尿，进一步发展则出现血肌酐、尿素氮升高，最终发展为尿毒症而行血液透析(HD)治疗。美国肾脏病资料显示，心血管疾病是HD 患者死亡的主要原因，占患者总死亡率的42%，而心源性死亡患者中，特别是糖尿病透析患者，猝死是其主要死亡原因［8］。猝死原因与患者电解质浓度波动过大有关，透析期间出现的高血钾以及使用低钾透析液会使血钾降低，都会导致心律失常;此外，HD 患者存在心肌异常，如LVH、心肌灌注减少、心功能减退、高血压、HRV 下降以及HD 导致的内环境波动，这些都是导致心源性猝死的重要因素［8］。本组有8例(66.67%)患者合并糖尿病肾病，其中3例糖尿病终末期肾病患者行血液透析治疗过程中，1例因高血钾猝死，2例在血液透析最初1 h 内发生猝死。

4 糖尿病猝死护理对策

4.1 加强医患沟通，完善风险评估机制 对糖尿病猝死的高危人群，如高龄、病程长、高血糖、严重低血糖反应、合并高血压病、心脏自主神经病变及糖尿病终末期肾病透析患者，医护人员应充分评估患者的病情并提高警惕性，同时应反复向患者及家属强调病情可能引发的不良后果，提醒患者及家属高度重视，减少猝死风险，避免发生医疗纠纷。

4.2 加强病情观察 目前糖尿病患者心源性猝死的防治尚无根本方法。本组病例中有8例猝死发生在夜间及凌晨，其中2例发生在睡眠中，猝死前没有任何先兆症状，发现时心跳已停止。因此，护理人员应加强病情观察，尤其加强夜间病房巡视，密切观察患者心电监护中心电图、心率变化，特别注意有无心绞痛、心肌梗死、无症状心肌缺血等CNA 临床表现。以协助医师早期诊断DCAN 并判断其发生猝死的概率，从而采取相应的干预措施，减少猝死发生率。

4.3 加强血液透析管理 (1)透析前评估患者病情，选择合适性能、面积的生物相容性好的滤器，确定合理的治疗参数以及个体化的透析液或置换液。(2)增加透析频率，延长透析时间，维持内环境的稳定和控制自主神经兴奋性可降低心源性猝死的发生率［9］，因此，透析过程中应避免电解质浓度迅速变化并实时监测、调整透析液的配方，缓慢平稳地清除钾离子。(3)血液透析中应密切监护患者的生命体征，重视患者主诉，及时发现患者的细微变化，及时处理机器报警，一旦发生心源性猝死，迅速配合医师进行抢救，以提高患者的成活率。

4.4 加强健康教育 糖尿病是一种终身性疾病，其治疗是一项长期并需要随病情进展不断调整的管理过程，而糖尿病健康教育是糖尿病综合治疗方案中的一个主要组成部分［10］，要贯穿住院的全过程，重点突出，反复讲解，直到患者掌握为止，以提高患者的自我约束和自我管理能力，控制血糖，减少并发症和猝死率。住院期间针对患者的具体情况，教育内容包括:(1)了解饮食在控制病情、防治并发症中的重要作用，使其掌握饮食治疗的具体要求并长期坚持。(2)了解降糖药物的增减必须由糖尿病专科医师根据血糖水平科学调整，而不是盲目随意增减。(3)掌握正确注射胰岛素方法。(4)加强患者对治疗中低血糖反应的自我识别能力，掌握自救方法。(5)了解情绪激动、精神压力对疾病带来的影响，学会处理各种生活压力。(6)掌握自我监测方法，指导患者做好血糖、血压监测等，如快速血糖仪的使用，血压测量方法，并了解糖尿病控制目标。

［1］孙文丽，施 英.老年人猝死临床分析及治疗策略［J］.浙江中西医结合杂志，2011，21(4):242.

［2］曹林生，廖玉华.心脏病学［M］.北京:人民卫生出版社，2010:925－926.

［3］陆再英，钟南山.内科学［M］.7 版.北京:人民卫生出版社，2010:229.

［4］苏 娜，徐 珽，唐 尧.心血管疾病合并糖尿病患者的循证药物治疗［J］.中国药房，2012，23(14):1330－1333.

［5］苏 恒.糖尿病性心脏自主神经病变及其诊断与临床对策［J］.实用糖尿病杂志，2013，9(6):16－17.

［6］Vinik Al，Maser RE，Mitchell BD，et al.Diabetic autonomic neuropathy［J］.Diabetes Care，2003，26(5):1553－1579.

［7］黄佳佳，凌丹芸，汤正义，等.糖尿病心脏自主神经病变程度与心肌缺血发生和严重性的关系［J］.内科理论与实践，2008，3(5):343－346.

［8］孙 娟，邵海毅.血液透析患者心脏性猝死预防及护理进展［J］.齐鲁护理杂志，2012，18(15):44.

［9］李 川.血液透析患者猝死的原因及预防［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2011，20(5):476.

［10］刘丽琼，陈 瑜.糖尿病患者健康教育需求及相关因素［J］.广东医学，2011，32(21):2845－2848.