173例婴幼儿室间隔缺损介入治疗的围手术期护理

林慕如，阮晓艺，王惠，孙小玲

(海南省人民医院心内科，海南海口570311)

173例婴幼儿室间隔缺损介入治疗的围手术期护理

林慕如，阮晓艺，王惠，孙小玲

(海南省人民医院心内科，海南海口570311)

目的探讨婴幼儿室间隔缺损介入治疗的围手术期护理要点。方法研究总结海南省人民医院心内科2002年12月至2013年10月间经导管介入治疗的173例婴幼儿先天性室间隔缺损介入治疗的围手术期护理临床资料。结果患儿年龄11个月～3岁，其中男性81例，女性92例。173例患儿中有168例成功行室间隔缺损封堵治疗，封堵即刻成功率为97.1%。通过针对性围手术期护理观察，发现1例患儿术后第3天发生完全性房室传导阻滞，3例患儿出现完全性左束支传导阻滞，4例患儿出现新发的主动脉瓣轻度反流和8例残余分流(宽1～2 mm)。结论针对性术前护理和术后并发症的护理是婴幼儿室间隔缺损介入治疗围手术期护理要点。

室间隔缺损；婴幼儿；介入治疗；护理

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0673

先天性心脏病是婴幼儿常见的一种先天性畸形疾病，是由于婴幼儿心脏在胚胎期的发育有缺陷或部分停顿所造成的。常见先天性心脏病包括动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄。其中，室间隔缺损是最常见的先天性心脏缺陷，单独发生的室间隔缺损(不包括作为青紫型先天性心脏缺陷的伴发缺陷)占心脏畸形的15%～20%。传统心脏外科手术存在创伤大、危险性高、恢复慢、术后残留疤痕和输血风险等缺点。介入治疗作为新的先天性心脏病治疗手段，具有微创、安全性高、恢复快、无瘢痕、不需要输血的优势，逐渐被广大患者接纳选择。近年来随着医疗水平的不断提高，介入器械不断改进，室间隔缺损介入治疗得到了越来越广泛的应用，手术的成功依赖于先天性心脏病手术团队的严密配合，其中围手术期的护理对保证手术的顺利实施、预防和减少手术相关并发症的发生有重要意义。现将护理体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2002年12月至2013年10月期间在海南省人民医院心血管内科住院，施行室间隔缺损介入治疗的173例婴幼儿为研究对象，患儿年龄11个月～3岁，男性81例，女性92例。入组前经下列检查明确为先天性心脏病室间隔缺损：(1)详细询问病史；(2)体格检查明显杂音性质；(3)术前需完善三大常规、肝肾功能、传染病筛查和凝血功能检查及心电图、X线胸片和超声心动图。入组患儿均无严重凝血功能障碍、严重感染、合并需外科手术治疗的其他畸形等其他严重的脏器功能损害。

1.2 护理

1.2.1 术前一般护理按医嘱执行实验室相关检查，了解药物过敏史。婴幼儿室间隔缺损患儿体质弱，易发生呼吸系统感染。在术前避免受凉劳累，防止感冒。如患者体温升高，需查明原因并予处理，体温正常后3 d再行手术。观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征并记录。因婴幼儿介入治疗需行静脉复合麻醉，要求患儿术前禁食6 h，禁水4 h。

1.2.2 术前心理疏导有效的术前心理疏导可以增进患儿家属对手术过程的了解，消除术前顾虑及紧张情绪，增加医患配合度，有利于手术的进行。我们采取的具体措施如下：(1)术前向患儿家属播放，我们科室自行拍摄以往行先天性心脏病患儿介入术前、术中、术后护理及手术全过程的视频；(2)术前组织患儿家属参加先天性心脏病介入治疗相关的护理讲座，解释导管介入治疗术前应注意的生活细节和应采取的防范措施，积极配合完成术前的准备工作[1]；(3)由于婴幼儿不能配合手术，还应根据其性格和自控能力针对性术前准备，营造温馨氛围，以便减少哭闹等负面情绪出现以利于麻醉准备；(4)由于室间隔缺损介入治疗一般选择在右侧腹股沟穿刺，所以术前应选左侧上肢或下肢静脉留置针，同时考虑到婴幼儿置针困难，还可留取头皮针，嘱家长细心保护，避免脱针后血肿影响再次置针，影响手术进程及安排，连接三通管，术前适当补液，调整输液速度。

1.2.3 介入术前监测与观察护理术前严格执行“三查八对”护理常规，按介入手术要求，帮助患儿取舒适体位，保证输液管道通畅及阿托品、肾上腺素抢救药品到位。采取平卧位，保持患儿双手抱头，以免影响透视效果，术中保持使患儿头偏向一侧，如有痰鸣音，术前应及时清理呼吸道，防止窒息。专人观察心电监护，观察患者的生命体征及其动态变化，注重落实查对制度。

1.2.4 介入术中监测与观察护理术中严密观察心律，呼吸，血压，血氧饱和度，一旦发现患者面色苍白、心律失常、血压下降、呼吸加快等应立即配合医师做好抢救准备，严格执行无菌操作原则，防止手术感染。

1.2.5 术后护理(1)穿刺部位予弹力绷带加压包扎24 h，术侧肢体制动24 h；告知及协助患儿家属做好生活护理。(2)注意观察穿刺伤口的情况，观察足背动脉搏动情况和肢体的血液循环情况。(3)注意观察心电监护上心律的变化，注意有无心动过缓及房室传导阻滞。(4)因所有患儿均行静脉复合麻醉，清醒前头应偏向一侧，注意观察患儿的呼吸，给予吸氧至患儿清醒后可停吸氧，保护患儿，防止坠床；清醒后4 h方可进食，开始宜少量易消化的食物，避免过饱，若无呕吐及呛咳，可逐渐增加或改为普通饮食。(5)注意遵医嘱予氯吡格雷抗血小板、普通肝素抗凝及地塞米松抗炎，并交代治疗的重要性。(6)给患儿多饮水及适当补液，促进造影剂排出。

1.2.6 术后并发症监测及护理(1)患儿术后仍残留麻醉效应，且患儿不能主动诉说不适症状，因此术后并发症的发现主要依靠护理的观察及发现，主要监测以下情况：①室间隔缺损术后可发生封堵器脱落，病房巡视时应注意听诊心脏杂音有无变化，心律有无异常，如有异常，并及时报告医生进一步检查明确；②室间隔缺损患者术后还可出现严重房室传导阻滞，应严密观察有无心律失常发生，一旦发现立即报告医生；③室间隔缺损术后可能出现溶血，患儿的尿液颜色加深甚至出现酱油色改变，应告知患儿家属并在巡视病房着重查看。(2)减少家属术后探视，防止交叉感染。由于患儿年龄小，不能确切表达不适感受，对出现术后并发症的表现和护理的抵抗常表现为躁动和哭闹，应仔细观察对比患儿术前术后临床表现的变化，其他还应注意观察有无呼吸频率改变，皮肤黏膜有无出血，大、小便性质及颜色，穿刺伤口局部情况等变化，观察各项生命体征变化。

2 结果

本组173例患儿中，168例即刻封堵成功，即刻介入封堵成功率为97.1%。通过以上针对性围手术期护理观察发现，1例患儿术后第3天发生完全性房室传导阻滞，3例患儿出现完全性左束支传导阻滞，均经护理人员在术后严密观察心电监测时第一时间发现，报告医师后，及时经地塞米松治疗后均恢复正常。4例经心脏彩超检查发现新发的主动脉瓣轻度返流和8例残余分流(宽1～2 mm)，配合医师严密观察病情，未发现病情恶化。

3 讨论

近十几年来，先天性心脏病的介入治疗已成为常规手术，得到越来越广泛的开展，其微创、安全和可靠的特点也为广大患者所接受[2-5]。但目前大多数中心开展的是3岁以上儿童室间隔缺损的介入治疗，对婴幼儿室间隔缺损缺损相关介入治疗大样本研究报道少，相关围手术期的护理研究笔者尚未发现国内报道。本研究入选了173例婴幼儿，成功封堵168例，封堵成功率为97.1%，并观察其远期疗效良好[6]。因此将我中心婴幼儿室间隔缺损介入治疗围手术期护理要点向大家报道。

婴幼儿介入治疗有以下特殊性：(1)所有患儿术中均行静脉复合麻醉，要求术前、术后禁食；(2)婴幼儿血管细小，术前留置针的安置及护理困难；(3)婴幼儿对介入术后并发症耐受差，容易出现严重后果；(4)婴幼儿麻醉清醒后制动配合困难，容易出现穿刺部位出血。这些都要求我们应针对这些特点，有的放矢，做到针对性术前护理和术后并发症的护理。具体措施如前所述。正因为我们在护理工作中，术前做到了充分告知沟通，未出现患儿因家长自行喂食而推迟或取消手术现象，同时术前及时充分补液，保障了术中术者的穿刺成功率，术后充分告知患儿家属穿刺部位下肢制动的必要性及方法，针对性观察穿刺部位，未出现因患儿挣扎导致弹力绷带脱落、引起穿刺部位大出血的严重并发症。可以说，围手术期的护理工作，是介入手术成功的有力保障。

本研究中，1例患儿术后第3天发生完全性房室传导阻滞，经地塞米松治疗4 d后恢复。完全性房室传导阻滞是室间隔缺损介入治疗术后的严重并发症，患儿可能出现阿-斯综合征甚至心脏骤停等严重后果，故术后护理工作中针对性的严密监测患儿心率，可在第一时间发现异常，迅速告知医师处理，避免延误病情。并发症发生后，护理工作中应重点关注，除按医嘱予地塞米松注射外，应仔细观察对比患儿术前术后临床表现的变化，还应注意观察有无呼吸困难，伤口局部情况及腹部体征等变化，观察各项生命体征变化，为新出现病情变化时的临床处理抢得先机。值得一提的是，与其他介入手术术后观察不同，室间隔缺损介入术后观察还应针对性观察小儿小便颜色，因为如果室间隔封堵术后有残余分流发生，高速血流通过残余的通道，直接冲撞在封堵器的表面，可能引起红细胞破坏，出现尿色加深、酱油尿甚至急性肾衰竭等严重并发症，在我们的观察中，虽然有8例患儿出现术后残余分流，但因残余分流量小，而微少量的残余分流多可自行愈合，故未出现溶血并发症，但做到有针对性的护理观察，防患于未然还是十分必要的。3例患儿在术后出现完全性左束支传导阻滞，4例出现新发的主动脉瓣轻度反流。完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣轻度反流本身一般不引起严重后果，但这些患儿治疗过程中也可能出现病情恶化加重，出现新的临床情况，需要我们严密的观察护理。

总之，经导管介入治疗婴幼儿室间隔缺损是一项安全可行的技术，针对性术前护理和术后并发症的护理是婴幼儿婴幼儿室间隔缺损介入治疗围手术期护理要点，是介入手术成功的有力保障。

[1]李迎春,周莲,文玲,等.经导管封堵先天性室间隔缺损的临床护理[J].重庆医学,2006,35(4)∶309-310.

[2]Arora R,Trehan V,Kumar A,et al.Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects∶experience with various devices[J].Interv Cardiol,2003,16∶83-91.

[3]Michel Behnke I,Le TP,Waldecker B,et al.Percutaneous closure of congenital and acquired ventricular septal defects-considerations on selection of the occlusion device[J].J Interv Cardiol,2005,18∶89-99.

[4]中华儿科协会编辑委员会,中华医学杂志英文版编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科学杂志,2004,42 (3)∶234-239.

[5]中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识[J].介入放射学杂志,2011,20(2)∶87-92.

[6]陈关良,李海嵘,王卫,等.婴幼儿室间隔缺损介入治疗的可行性及远期疗效[J].中国介入心脏病学杂志,2014,22(6)∶376-379.

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1003—6350（2015）12—1869—03

2014-12-04)

林慕如。E-mail：linmuru2012@163.com