内镜治疗双J管全程附壁结石一例报告并文献复习

2015-03-20石松山赵先诚于杰田闯陈泰安

海南医学 2015年12期

关键词：附壁肾镜泌尿外科

石松山，赵先诚，于杰，田闯，陈泰安

(南京市第一医院集团泗洪县分金亭医院泌尿外科，江苏宿迁223900)

内镜治疗双J管全程附壁结石一例报告并文献复习

石松山，赵先诚，于杰，田闯，陈泰安

(南京市第一医院集团泗洪县分金亭医院泌尿外科，江苏宿迁223900)

输尿管镜气压弹道碎石术；经皮肾镜碎石术；钬激光；双J管；全程附壁结石

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0668

双J管自1978年Finney初次制造以来，经过不断完善，依靠其良好的内引流及支架功能，已广泛用于泌尿外科[1]。由于国产双J管本身的制作工艺问题，其表面光整度较差，长时间留置可引起尿路上皮的炎症反应，使坏死细胞脱落，粘附于双J管表面成为结石核心[2]。我院收治1例双J管全程附壁结石，报道如下：

1 病例简介

患者女性，29岁，因“右侧放置双J管术后3年”入院。患者于2009年因“右侧泌尿系结石”于我院行输尿管镜下钬激光碎石取石术，术后放置双J管，康复出院，嘱其一个月后来院拔除双J管。患者出院后无特殊不适，遂将拔管事宜遗忘，入院前一段时间因“右侧泌尿系结石”于多家医院就诊，并多次行“体外冲击波碎石术”治疗，具体不详，未见明显好转来我院门诊检查时发现右输尿管内双J管在位，全程附壁结石形成，2012年12月31日予以收治入院。体格检查：生命体征平稳，心、肺、腹未及明显异常，右肾区无压痛，右肾区叩击痛可疑阳性，腹部平片(KUB)示右输尿管内双J管两端位于肾于及膀胱内，全程均有结石附着，以肾盂与膀胱处结石明显。

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，采用腰硬联合麻醉，麻醉成功后取截石位，常规消毒铺单。F8-9.8输尿管镜自尿道外口进入膀胱，见膀胱内有一结石大小约3 cm×4 cm，附着在左输尿管开口处，予以行气压弹道碎石术，见结石呈＜3 mm结石残片，并见双J管一端，拔除双J管困难，顺着双J管自输尿管开口处向上行输尿管气压弹道碎石术，见输尿管内双J管全程均随结石附着，节断性用钬激光切断双J管，分别取出部分双J管及输尿管内结石，向上碎石至近肾门处。于输尿管内逆行插管放置F5输尿管导管，并继接9#针头备注入造影剂用，保留导尿。改俯卧位，右侧肾区垫一小枕使腰背成一平面，再次消毒铺单，取腋后线肋弓下1 cm左右处为穿刺点，先向肾盂内注入稀释的碘伏醇，以便C臂机观察。在C臂机的引导下用肾脏穿刺针穿刺肾脏，确认穿刺成功后置入斑马导丝，分别置入F8、F12、F16筋膜扩张器，扩张至F16后置入F16 Peel-away鞘，建立经皮肾碎石取石通道。取F8-9.8输尿管镜经Peel-away鞘进入肾脏集合系统，在高压灌注泵的作用下冲洗肾盂及出血，视野清晰后见结石包裹残余双J管，采用钬激光碎石，见结石成小于3 mm结石残片，边碎石边将结石残片引出肾脏。检查各盏未见明显残石时取出残余的双J管，在拔除输尿管导管后向输尿管内放置斑马导丝达膀胱，放置F6双J管及F14肾脏造瘘管，术毕，术后第2天拔除导尿管，5 d后拔除肾造瘘管。

该患者双J管附壁结石均予以击碎并绝大部分取出，双J管予以分段取出，术中再次放置双J管，一个月后取出，随访至今日无不良反应。

2 讨论

双J管可有效解除和预防上尿路梗阻的发生，利于肾功能的恢复[3]，并可明显减少输尿管狭窄的形成及减轻术后输尿管水肿引起的疼痛。但双J管具有治疗作用的同时亦存在一些并发症，如血尿、泌尿系感染、尿液返流及附壁结石形成等[4]。双J管附壁结石形成的时间长短不一，临床上放置4～6周出现少量附壁结石不少见，亦有双J管放置6个月以上仍无附壁结石形成的病例。双J管全程附壁结石成因复杂，主要因双J管的质量及患者本身体质引起，临床上报告相对较少。

双J管附壁结石的治疗方法各家不一，有多个学者报道采用多次体外冲击波碎石术击碎双J管附壁结石取得良好效果[5-8]。但针对双J管全程附壁结石尤其是双J管两端结石较大时ESWL术治疗效果不理想，无法处理所有的结石，且治疗时间较长，患者的思想负担重。

马海等[9]报道1例双J管留置体内致肾输尿管(右侧)全程结石并膀胱巨大结石，其采用右肾盂切开、输尿管切开取石+膀胱切开取石+双J管拔除术，先取12肋下切口进入后腹膜腔，切开肾盂取出铸形结石，继之切开输尿管上、中段形成块状结石处，取出结石同时剪段近端的双J输，再取右下腹部斜切口，切开输尿管取出下段结石，同时切开膀胱取出膀胱内双J管及其附壁的结石。陈雁威等[10]报道类似处理方法，但其先开放取出膀胱内的双J管及结石，术后行ESWL术治疗肾盂及输尿管结石，二周后膀胱镜拔除双J管未成功，再次行输管探查及残端取出术。以上两种方法均为传统的手术方法，对于此类患者开放手术，手术创伤极大，单一的手术切口无法满足要求，因为如果仅取腰部切口膀胱内双J管及结石无法处理，如取耻骨上切口则无法顾及肾脏内的双J管及结石，且位于输尿管内的双J管及结石亦处理困难，创伤很大，且需要二次手术完成，患者痛苦明显增多，现在微创技术已普及，不提倡采用。

胡卫列等[11]、江军等[12]、侯岩松等[13]报道使用输尿管镜下配合气压弹道碎石术治疗长期滞留的双J管疗效良好，但单独使用输尿管镜联合气压弹道碎石只能处理输尿管及膀胱区的双J管及结石，对于肾盂内部及输尿管上段的双J管及结石因上镜困难而较难处理，一般需要结合ESWL。

多位学者[14-16]报道使用经皮肾镜联合输尿管镜治疗双J管附壁结石取得良好效果。微创经皮肾镜碎石术是近年来得到迅速推广的治疗泌尿系结石的技术，尤其是肾结石经ESWL治疗无效或效果欠佳的病例，该技术应为首选治疗方法，输尿管镜亦为泌尿系结石常用的手术器械。

双J管全程附壁结石的患者结石较多，先于输尿管镜下行气压弹道碎石术处理膀胱区的附壁结石，并用Ellik冲洗出膀胱内结石，再自输尿管开口处进入输尿管，一边进镜一边行气压弹道碎石，将输尿管内的结石击碎，直至输尿管上段，然后放置输尿管导管，再行经皮肾镜手术，将肾脏内的结石击碎并取出，同时取出双J管，放置导丝再次放置双J管，一个月后再取出双J管。此方法优点在于：(1)手术创伤小，患者恢复较快，患者取出结石与双J管后仅于腰部有一约1 cm创口，一般术后5～6 d即可出院。较开放手术有着明显的优势。(2)患者治疗周期较短，较ESWL一次无法击碎所有结石治疗间隔时间长，治疗双J管全程附壁结石时间较长，尤其是较大结石时效果不佳。

碎石及双J管的处理方法：双J管附壁结石一般比较松散，气压弹道碎石速度较钬激光快，但在处理输尿管内的双J管附壁结石时因结石及双J管占据部分输尿管管腔，使得输尿管镜向上进镜较困难，因此术中需要间断的切断双J管并取出。双J管管腔较光滑，剪除较困难，使用钬激光将其“烧断”比较方便，取出双J管后有利于输尿镜的操作，亦减少强行拉扯双J管引起的副损伤。

综上所述，输尿管镜气压弹道碎石联合经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗双J管全程附壁结石具有创伤小，恢复快，患者痛苦小的特点，可作为治疗双J管全程附壁结石的“金标准”，值得临床推广应用。

[1]王冬彪,袁慧星,詹鹰,等.长期滞留双J管的临床处理并文献复习[J].临床泌尿外科杂志,2014,29(6)∶529-533.

[2]白遵光,王昭辉,王树声,等.预防双J管结石形成临床观察[J].中国医药导报,2006,3(23)∶104-105.

[3]刘弘展,孙刚,冯秉华.双J管滞留及移位十例临床分析[J].中国医师进修杂志,2009,32(15)∶73.

[4]黎鼎荣,车斯策,钟世强.上尿路结石术中留置双J管并发尿盐结垢与留置时间的关系[J].海南医学,2005,16(8)∶103-104.

[5]郭松,李明杰,王祥涛,等.体外冲击波碎石在治疗结石形成导致双J管滞留中的价值[J].中国微创外科杂志,2012,12(12)∶1105-1106.

[6]李宗武,王岳勇,贾姝丽.体外冲击波碎石治疗双J管继发结石的疗效观察[J].中国现代手术学杂志,2004,8(5)∶290.

[7]陈雁威,黄丽霞,何国堂,等.双J管结石形成致拔管困难的体外冲击波治疗[J].实用医技杂志,2007,14(19)∶2643-2644.

[8]刘成山,陈彤.管壁结石形成致双J管拔除困难的体外冲击波碎石术处理[J].第一军医大学学报,2003,23(3)∶271-272.

[9]马海,李杨,钱鼎烽,等.双J管留置体内致肾输尿管全程结石并膀胱巨大结石1例报告[J].临床军医杂志,2009,3(1)∶63-71.

[10]陈雁威,刘文通,黄志明.双J管全程结石并膀胱巨大结石1例报告[J].现代泌尿外科杂志,2007,12(1)∶6.

[11]胡卫列,曹启友,张利朝,等.双J管长期滞留的输尿管镜下处理[J].中华泌尿外科杂志,2008,29(1)∶66.