持续质量改进在腹膜透析中心质量管理中的研究进展

谌 璐，刘 云，尹飞挺，周婷婷，俞雨生

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）因具有保护病人残余肾功能的优越性，目前已被公认为终末期肾脏病（ESRD）的一种有效肾脏替代治疗方式。但是，PD病人常进行居家治疗，在疾病管理的过程中存在着掉队率高、疗效评判指标缺失等瓶颈，严重影响透析中心的建设及发展，因此如何规范PD中心的管理是PD众多环节中的重中之重［1］。持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）既是一种科学的管理理念，也是一套有效的管理方案，我院自PD中心成立以来，应用CQI管理理念对PD各个环节进行反复评估、整改，通过不断的持续改进，使PD的各个环节更加科学化、制度化。笔者将通过文献分析及中心管理经验对CQI作进一步阐述，旨在为临床医护工作者提供中心管理理念。

1 持续质量改进的概念和发展

1．1 持续质量改进的概念 持续质量改进是由Deming博士在20世纪50年代率先提出的企业管理理念，指在发展的过程中不断地发现问题，并将问题视为发展的机遇，通过核心小组对相关问题进行客观数据的统计分析，提出改善措施，不断改进工作方法以达到质量改进目的的一种方法。1986年Deming博士将持续质量改进的内容进行了丰富，并将其规范为4步循环（plan－do－check－act，PDCA）：Plan为指出需要改进的问题，通过对客观数据进行分析，制订相应的计划；Do为执行制订的计划；Check为监测和评估改进后的结果，是否达到预定的目标；Act为即基于结果进行评价，分析出现的问题，重新开始新的循环［2］，并指出其核心在于持续性及循环性，只有坚持不断地应用PDCA环进行质量改进，才能达到质量改进的目的，目前CQI管理理念及方法已广泛地应用于各行业。

1．2 持续质量改进的临床应用现状 近年来，持续质量改进已被应用于临床工作及疾病管理中［3，4］，并取得良好效果。Mata－Cases等［5］将CQI理念应用于2型糖尿病病人管理，纳入 23501例病人进行长达15年的质量管理，通过对临床生化指标、随访达标率及合并症发生率等指标的反馈、分析与干预，结果显示病人每年糖化血红蛋白检测率由51．7%上升至88．9%，总胆固醇检测率由75．9%上升至90．9%；且病人糖化血红蛋白达标率由41．5%上升至64．2%，血压达标率由45．4%上升至66．1%，有效改善了临床护理质量。Ralph等［6］以澳大利亚的急性风湿热／风湿性心脏病管理指南为基础，对6个中心的154例风湿性心脏病病人进行苄星青霉素肌肉注射依从性的CQI研究，利用系统评估工具分析问题，鼓励病人制订及实施计划，完善病历记录及分诊系统，做好病人随访及健康教育，结果显示病人肌肉注射苄星青霉素率从基线水平的70%上升至第3年的82%，流感疫苗接种率由37%上升到55%，改善了急性风湿热及风湿性心脏病护理质量。McAfee等［7］将CQI应用于小儿血液透析中心静脉置管感染率的控制中取得了良好的效果，使感染率从0．78%下降至0．36%。持续质量改进作为一种科学的管理理念及有效的质量改进方法同样也适用于医疗服务行业。随着医学生物模式的转变，医护工作者不再仅仅致力于疾病的治疗，而要综合考虑病人满意度、促进健康、提高病人的生活质量。持续质量改进以病人的需求及满意度为目标，不断解决治疗过程中影响病人满意度的问题，最终达到医护工作者与病人的共赢。

2 持续质量改进应用于腹膜透析中心管理的必要性

慢性肾脏病在我国的发病率为11%～13%，其中ESRD占1．7%～5．8%［8］，10%～20%的 ESRD病人会选择PD治疗［9－11］。至2012年底，我国腹膜透析病人达 38000余例，占透析人数的13%［12］。在国家政策鼓励、PD本身优势及偏远地区远离血液透析中心的ESRD病人逐渐增多等因素的影响下，PD中心在全国发展迅速，但在PD中心发展的同时也出现了病人腹膜炎及心血管合并症发生率高、病死率高等难题，使得PD治疗的优越性难以发挥。Afolalu等［13］认为，中心规模是PD技术失败的影响因素之一，指出中心规模小于25人时PD技术失败率明显高于大于25人。究其原因，与缺少专业医护人员、明确的管理理念及模式、无法进行CQI有关［14］。美国肾脏病预后质量指南（kidney disease outcome quality initiative，K／DOQI）中也提到，CQI是腹膜透析中心管理的关键环节。Finkelstein等［15］指出，持续质量改进的有效实施可以改善PD中心管理质量，维持透析中心规模。Kazancioglu［16］指出，围绕感染、导管存活率、病人生存率及技术生存率等关键指标，依据指南进行CQI，可以改善PD服务质量、提高病人满意度、扩大中心规模。

3 持续质量改进在腹膜透析中心质量管理中的实施

3．1 专业团队的建立 PD专业团队的组成具有多元化的特点，可以包括肾脏科医生、专职护士、营养师、心理咨询师、糖尿病专科医生等［17，18］。但我国通常由专科医生、专职护士及病人组成，各司其职并相互合作。中国腹膜透析标准操作规程中提出，医生和护士与病人的标准比例为每50例门诊随访病人需配备1名专职护士，每80例病人需配备1名专科医生［19］。其中专职护士在透析中心质量管理中扮演多种角色，如临床护理实践者、健康教育者、科研者、咨询者等，专职护士的专业水平直接影响中心管理质量。但我国肾脏病专科护士在高级临床护理实践（如专科评估、护理会诊、专科护理门诊）中没有充分发挥专业指导者、沟通者的角色，在工作开展过程中也缺乏其他专业团队人员如医生、营养师的支持和参与［20］，且其专业水平与国外专科护士存在差距［21，22］。

3．2 设立核心管理目标 核心管理是有效实施CQI的基础。若指标出现不合理现象，团队成员通过对指标的统计分析，查找原因，制订计划进行PDCA循环的持续质量改进方案。K／DOQI指出，透析中心的持续质量改进应从腹膜炎的发生率、出口处感染率、技术失败率、病人满意度、健康相关生活质量、导管相关问题及导管存活率、透析充分性、贫血管理、钙磷矿物质水平、血压及容量控制、液体控制及体重管理目标出发。PD中心根据不同问题设立不同阶段的核心管理目标。

3．3 持续质量改进对腹膜透析中心质量的管理效果俞雨生［1］将腹膜炎感染率、心血管合并症发生率、PD病人掉队率等作为PD中心质量管理的核心目标，制定专病一体化管理模式并严格执行，并以质量报表的形式对每周、每月、每季、每年的腹膜炎感染率、心血管合并症发生率、PD病人掉队率及掉队原因等数据进行总结，并在周会、月会、季度会及年终总结中对数据进行分析，从而进行中心病人质量管理水平的评估。结果显示，实施CQI后，该中心病人1年、3年、5年、8年的技术存活率分别由之前数值上升至87．0%、74．4%、61．9%、53．0%，病人生存率分别上升至94．2%、80．8%、75．3%、64．5%［23］。腹膜炎是PD病人技术失败及死亡的重要原因。PD病人由于无菌观念模糊、依从性差、手部污染等原因易致腹膜炎发生。Nasso［24］将CQI的理念应用于降低PD病人腹膜炎的发生率，首先收集腹膜炎病人准确信息，分析病原微生物类别。其次制订相应的计划：①培训家访护士；②建立家访制度；③完善医护工作者职责；④针对高危病人给予强化健康教育。实施CQI后降低了PD病人腹膜炎的发生率，并减少了病人的经济花费，取得了良好的临床效果。国外报道，PD病人营养不良的发生率高达 70%［25］；而在国内，营养不良的发生率在47．8%～63．4%［26］，有学者认为更高［27］，且是病人疲乏、睡眠障碍、死亡的危险因素。李晴等［28］将CQI应用于纠正病人营养不良的过程中，在干预6个月后病人总蛋白、白蛋白及血红蛋白等生化指标均有所改善，且主观综合性营养评估（SGA）评分逐渐降低，明显改善了PD病人营养不良。目前心血管疾病已经成为PD病人死亡的主要原因，占死亡人数的37．7%［23］。周婷婷等［29］将因心功能不全退出PD治疗的病人数据进行分析，提出将血压达标及控制心血管事件作为核心管理目标，制订专病一体化管理计划，在病人疾病的不同阶段给予相应的容量指导及渗透性健康教育，强化病人对饮食控制、血压、体重监测等的认识，严格执行门诊及电话随访工作；同时建立监督反馈管理机制：每月对工作量及工作质量进行汇报，对并发症病人进行分析，针对共性问题进行集体干预。通过CQI的实施，病人血压达标率由46．5%上升至57．6%，由于心功能不全原因退出治疗的比例由31．0%下降至4．0%，病死率由23．5%下降至11．8%，有效降低了PD病人心血管疾病的发生率。

4 小结

CQI在PD中心质量管理中发挥着显著的作用。专业团队在PD实践的过程中应遵循指南和标准化流程进行规范化PD操作和管理，同时应用CQI理念及方法不断提高PD中心管理质量，最大限度地服务于PD病人，提高病人的生存质量和长期存活率。此外，应重视PD医护人员培训及PD中心建设，专职护士作为病人质量管理的主要实施者，直接影响中心的管理质量，在不断培训的过程中要提高专业知识水平及科研能力，有效满足病人的需要；建立能与国际接轨的护理质量评价体系；培训病人疾病自我管理理念。随着CQI更广泛、更有效地应用于PD护理，相信其在医疗服务和科学研究中能够全面、均衡、持久地发展。

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