宫颈癌病人生命质量影响因素的研究进展

石 娟，王维利，宋瑰琦，王 婷，李建华

据国际癌症研究所IARC报告［1］，在全球女性恶性肿瘤中，宫颈癌的发病率和病死率均居第4位，发病人数和死亡人数分别为52．3万人和26．6万人。而我国每年发病人数和死亡人数分别为61691人和 29526人，其发病率位居女性恶性肿瘤的第2位，仅次于乳腺癌［2］。但随着宫颈癌筛查工作的持续推进和医疗技术的快速发展，大多数宫颈癌病人在早期就得到了诊断和治疗。与10年前相比，病人有着更长的无病生存期和更高的生存率。因此，在新的医学模式下，对病人生命质量的评价无疑是衡量其健康状况的重要发展方向［3－6］。有学者通过质性和量性研究发现，癌症诊断、手术、放疗、化疗以及激素维持对宫颈癌病人生命质量的各个方面均会产生负面影响，包括身体、心理、社会、精神和性健康方面的影响［7－9］。国外对宫颈癌病人生命质量的研究已初具规模，而我国在这方面的研究却非常少。本文将对国内外宫颈癌病人生命质量的影响因素进行综述，旨在为发展和制定更加完善的干预措施提供依据。

1 癌症病人的生命质量框架

医学上提到的生命质量一般均指健康相关的生命质量（health－related quality of life，HRQOL）［10］。生命质量的框架随着时间的推移而不断地扩展［11］。Ferrell等［12］提出的传统生命质量模式包括身体、心理、社会和精神方面的健康状况。Ashing－Giwa［13］认为该模式主要集中于个体水平的生命质量，而忽略了环境、文化等因素对个体生命质量的影响。因此，他分别从个体水平和系统水平提出了相对全面的生命质量模型，每个水平又包括4个方面。个体水平：①一般健康方面，如总的健康状况和伴随疾病；②癌症相关医学因素方面，如诊断癌症时的年龄和癌症特征；③健康效力方面，如健康实践行为、感知到的健康功效和医疗利用率；④心理方面，如心理困扰、认知功能以及一些积极的心理感受。系统水平：①社会背景方面，如社会经济状况、生活负担、社会支持和角色／关系转变；②文化背景方面，如精神、文化和人际互动；③人口学方面，如年龄、性别；④医疗保健方面，如对医疗保健的利用率及其满意度。这个模型可以提供更加全面的理论框架来研究不同地域癌症病人的健康差异以及影响健康相关生命质量的危险因素［13］。

2 宫颈癌病人生命质量的影响因素

2．1 个体水平的生命质量影响因素

2．1．1 总的健康水平和并存疾病 癌症病人总的生命质量处于中等或良好水平［14，15］。Greenwald等［16］通过对715例宫颈癌幸存者的生命质量进行调查，发现其总的生命质量水平并不比健康女性人群差。病人总的健康水平在生活压力与生命质量、性功能与生命质量以及医患关系与生命质量间均具有一定的调节作用［17］。而并存病的存在几乎会对病人生命质量的各个方面产生负面影响［18］。Greimel等［19］发现，20%～30%的宫颈癌病人存在并存疾病，且对其性功能产生了诸多负面影响，甚至比疾病阶段对病人的影响更大。宫颈癌病人的并存疾病较一般人群多，常见的包括高血压、心脏疾病、肝脏疾病、胃肠道疾病以及神经肌肉疾病等［20］。

2．1．2 癌症相关的医学因素

2．1．2．1 癌症分期 Distefano等［18］通过研究发现，中晚期宫颈癌病人感知到的身体功能要比早期病人差。Zhao等［8］的研究也显示，中晚期宫颈癌病人在治疗后6个月的生命质量得分较早期宫颈癌病人得分低。然而，也有学者得出了不一样的结论，Pasek等［21］通过对205例宫颈癌病人进行调查发现，癌症分期对病人感知到的总体健康状态以及身体、认知、情感和社会功能均无明显影响。

2．1．2．2 治疗方式 不同的癌症分期其治疗方式不同，而不同的治疗方式给病人带来的负面影响也不尽相同。根治性子宫切除术是治疗宫颈癌的一般术式，手术结局包括阴道变短、血管和骨盆神经的破坏，潜在影响性兴奋和性高潮，但保留盆腔神经者比不保留者相比其性功能和生活质量水平均较高［22，23］。Song等［24，25］通过对105例早期宫颈癌病人的研究表明，行宫颈锥切术的病人性功能指数得分在正常范围内，而行根治性宫颈切除术和子宫切除术的病人性功能指数得分则大大降低，提示存在性功能障碍，但其担心疾病复发的程度较轻。另有文献显示，不管是什么类型的妇科癌症，放疗与手术和化疗相比，对病人生命质量的影响更大［7］。Greimel等［19］发现，与仅仅接受手术或手术加化疗的病人相比，接受手术和放疗的病人其尿频、尿漏、阴道狭窄症状更加严重，各方面功能评分均较低，尤其是性生活频率低。即使是在15年后［26］，宫颈癌放疗病人的身体并发症如性功能障碍、腹部症状和淋巴水肿等也比仅仅只接受了手术治疗的病人多。Korfage等［27］的研究也得出类似的结论，与手术或化疗病人相比，放疗病人有着更低水平的生命质量。

2．1．3 健康应对方式 D’Orazio等［28］对54例拉蒂纳宫颈癌病人进行研究发现，应对方式是抑郁的危险因素，特别是逃避的应对方式。应对方式在生活压力、社会支持与乐观的健康结局间能起到调节作用。相关研究也显示：积极的应对方式能提高宫颈癌病人的生命质量水平，而消极的应对方式则会导致消极的结果［29］。应对方式还能预测宫颈癌病人对治疗及随访的依从性，应对方式越消极，依从性越差［30］，从而间接地影响病人的健康状况。此外，在癌症治疗的每个阶段中鼓励病人独立地完成日常活动也是帮助其建立健康应对行为的一种有效方法，对提高病人自我效能感和减轻心理压力有着非常重要的作用［21］。

2．1．4 心理因素

2．1．4．1 消极心理 癌症病人普遍存在心理困扰，且在5年后仍有较高水平的心理困扰［31］。Tom等［32］对10个前瞻性的队列研究进行Meta分析发现，心理困扰与癌症病死率之间呈剂量依赖关系。宫颈癌病人由于治疗程序涉及女性最敏感的生殖器官和对内分泌系统的损害，使得宫颈癌病人的心理困扰有其特殊性。我国宫颈癌病人焦虑和抑郁的发生率分别为52．2%和65．6%［33］。妇科癌症的诊断和治疗给病人带来的性担忧不仅包括生理方面，还有心理和社会心理方面。身体方面包括与治疗相关的性交困难、性活动减少和阴道改变；心理方面包括性欲减退、与性功能有关的焦虑以及整体身体形象的改变；社会心理方面包括担心其性伴侣性兴趣的改变、不能保持之前的性别角色、感觉到对方在情感上的疏离等。再加上社会普遍认为宫颈癌的发病与过早的性生活、多个性伴侣以及不洁性行为等之间的关系，也会让病人产生负疚感并担心不被别人接纳［34，35］。大量研究结果显示，癌症治疗对病人身体形象、自尊、和配偶关系、性功能以及生殖功能等产生的负面影响，使得宫颈癌病人较其他类型癌症病人更容易出现心理问题，加起来将会导致病人总体的生命质量下降［7，17，34－36］。

2．1．4．2 积极心理 尽管癌症给病人心理带来了一系列的负面效应，但也有研究表明，许多病人经历癌症后，对生活的态度变得更加积极乐观，如更加珍惜生命，珍惜和别人的关系，把癌症经历当做一种重生，和丈夫的关系变得更加亲密，家庭关系也变得更加和谐［17，37］。Yang等［33］通过对224例宫颈癌病人进行调查发现，一些积极的心理变量如乐观、希望和一般自我效能感作为一个整体，能预测宫颈癌病人焦虑变化的35．6%和抑郁变化的31．3%。因此，病人缺乏信心、不乐观的心态以及较低的自我效能感是导致癌症病人抑郁和焦虑的潜在危险因素［33，38，39］。

2．2 系统水平的生命质量影响因素

2．2．1 社会背景 Ashing－Giwa等［40］的研究表明，影响宫颈癌病人生命质量的主要社会因素包括缺乏社会支持、角色限制、婚姻状态以及工作状况等。良好的社会支持系统能减轻治疗带来的副反应，更利于病人恢复其之前的正常生活。此外，也有研究表明，癌症病人的生活负担或经济问题、受教育水平、婚姻状况均是生命质量的影响因素，且经济问题在整个治疗过程中均有消极的影响，病人的性功能水平与上述因素存在显著相关性［17，21，28，37］。

2．2．2 文化背景 尽管很多女性都能认识到宫颈癌的严重性，但社会对其发病原因的错误认知，对她们寻求健康帮助和情感支持的行为具有消极的影响。Birhanu等［41］通过在社区内的质性研究发现，无论是男性还是女性（一部分是社区领导人）均认为宫颈癌的发病原因包括滥交、过早性行为、多个性伴侣等，没有一个人提及与人乳头瘤病毒（HPV）感染等有关。Lebel等［35，42］的研究也报道了相似的结果，社会对宫颈癌发病原因的片面认知，会让病人产生长远的负疚感并担心不被别人接纳，造成很大的心理负担，最终影响其生命质量。此外，不同地域间语言的差别、信仰的不同等也会对宫颈癌病人寻求医疗帮助的行为以及应对疾病的能力产生一定的影响，如对神的信仰会促进病人的健康水平和提高其应对能力，但可能会使她们寻求医疗帮助的行为减少，从而间接地影响病人的健康状况以及生命质量水平［40，43］。

2．2．3 人口学因素 宫颈癌的好发年龄一般在50岁左右［44］。由 Howard－Anderson等［45］进行的系统评价显示：病人被诊断为癌症时的年龄可以预测其心理方面的结局。≤50岁的病人与＞50岁的病人相比，她们的生命质量更差，并分析这可能与前者对过早绝经、更年期症状、不孕症和性生活等更加担心有关。另有研究者通过对194例宫颈癌病人生命质量进行调查发现，40岁以上的病人健康状况恢复更快，且生命质量得分较40岁以下的病人得分高，差异具有统计学意义［8］。

2．2．4 医疗保健环境 信任的医患关系会增加病人的安全感，产生积极的心理效应，从而有助于提高病人的生命质量水平，医患关系与病人的受教育水平、婚姻状况、癌症分期和收入之间也存在一定的相关性［17，46］。Brown等［47］对244例癌症病人的调查结果表明，40%的病人对医患关系不满意，这与他们觉得医生缺乏同情心、不尊重他们的隐私以及过多地使用医学专业术语有关。Ashing－Giwa等［40］的研究结果也表明，医患关系是宫颈癌病人生命质量的预测因子之一，医患关系差的病人往往更容易产生性方面的问题，但作者并没有对此结论作出进一步的解释。此外，病人对医疗卫生资源的利用率也是其生命质量的预测因子之一。城市病人较边远地区病人更容易获取现代医疗卫生资源的帮助，并且病人的经济状况也是其获取医疗卫生保健服务的一大障碍，从而间接地影响病人的生命质量［41］。

3 小结与展望

宫颈癌病人生命质量的影响因素是多方面的，既有个体水平的影响因素，又有系统水平的影响因素。个体水平的影响因素主要包括并存疾病、癌症分期、治疗方法（尤其是放疗）、癌症相关应对方式、病人的心理状态。系统水平的影响因素主要包括病人的受教育程度、婚姻状况、经济因素、年龄、社会文化因素以及医疗保健环境。而在这些因素中，可改变的因素仅仅包括病人的应对方式和心理状态，医疗保健环境因素方面也只有部分能被改变，如构建和谐的医患关系、增加病人对我们的信任等，可以重点针对可改变的因素制定具体的干预措施。而对于不可改变的因素，应该根据病人出现的具体情况或可能出现的一些症状予以个性化的护理，而不是对这些不能改变的因素予以干预。如不同的治疗方式对病人的生命质量有着不同程度的影响，而治疗方式又不是我们能够改变的因素，但可以针对病人可能会出现的一些症状予以预见性的护理或干预。正确区分可改变因素和不可改变因素，可以减少护理措施的盲目性，提高干预措施的有效性。宫颈癌病人作为肿瘤病人中的特殊人群，其生命质量应引起足够的重视。本研究显示，癌症经历在给病人带来负面影响的同时，也会带来一些积极的心理效应。因此，未来研究可进一步地探寻一些积极的心理因素如希望、乐观、自我效能感等对病人生命质量的影响，并且可将这些因素作为干预措施的一部分，以发挥它们对个体的保护作用。在性健康方面，以往研究多集中在病人性生活的恢复情况及频率上，而有研究表明，性生活的质量才是总体性功能最主要的影响因素，质量上的一点点改变都会对病人的总体性功能产生非常大的影响［48］。提示，未来研究应多关注对病人性生活质量及满意度方面的影响因素，针对影响因素制定具体的干预措施来增加性生活的满意度，从而提高病人的总体生命质量水平。此外，宫颈癌影响的不仅仅是病人一个人，对其整个家庭尤其是配偶的生命质量均会造成很大的影响，因此，对病人整个家庭生命质量的研究都需引起重视。

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