肛周子宫内膜异位症的诊断与治疗

何宗琦，王晓鹏

（苏州市中医医院肛肠科，江苏 苏州 215009）

肛周子宫内膜异位症的诊断与治疗

何宗琦，王晓鹏

（苏州市中医医院肛肠科，江苏 苏州 215009）

子宫内膜异位症为妇科常见疾病之一，一般仅见于生育年龄妇女，为激素依赖性疾病。当本病出现在肛门周围时，称为肛周子宫内膜异位症。因肛周子宫内膜异位症临床少见，报道散见，常被误诊为肛周囊肿、肛周脓肿或(和)肛瘘等，一直缺乏一个系统的认识和规范的诊断与治疗。本文就该病的诊断与治疗做一概述。

肛周子宫内膜异位症；诊断；治疗

子宫内膜异位症(Endometriosis)是指具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫腔被覆黏膜以外的其他部位，简称为内异症。子宫内膜异位症虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的局部种植、浸润生长及远处转移能力。异位内膜最常发生于盆腔脏器和腹膜，也可见于身体其他部位，但罕见。当异位的子宫内膜出现于肛周时，称为肛周子宫内膜异位症(Perianal endometriosis，PE)。1909年Meyer报告了首例肠子宫内膜异位症，患者最后进行了手术切除。因PE临床少见，常被误诊误治，给患者带来痛苦及不必要的损失。本文拟从PE的发病、临床表现、辅助检查及治疗等方面对该病进行系统的认识。

1 病理生理学

子宫内膜异位症的发病机制目前仍不清楚，主要有种植学说、体腔上皮化学说和诱导学说三种学说，但似乎都不能为病理学体征提供满意的解释。异位子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，周围纤维组织增生并形成粘连，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展成大小不等的实质结节或包块，这是子宫内膜异位症总的病理机制[1-2]。典型的镜下表现为在病灶中见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。但异位内膜反复出血后，上述典型的组织结构可能被破坏而难以发现。因内膜异位的出血来自间质内血管，故在镜检时能找到少量内膜间质细胞即可确诊本病[1]。该病极少发生恶变。

2 临床表现

肛周子宫内膜异位症是子宫内膜异位症在肛周的一种特殊类型，其临床表现一般是在内异症常见症状的基础上合并有肛周的症状和体征。内异症的常见症状是：(1)下腹痛和痛经，疼痛多位于下腹深部及直肠区域，以盆腔中部为多，伴激发性痛经，多随局部病变加重而逐渐加剧，常于月经开始出现，并持续至整个月经期；(2)性交不适，多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，性交时触碰及子宫所致，月经来潮前更明显；(3)不孕；(4)月经异常。肛周有内膜异位种植和生长时，在病变部位出现随月经来去而变化的周期性疼痛、出血或肿物增大。患者常有经阴道分娩、月经期间或行刮宫手术期间肛周手术或肛裂病史[3]。体征：肛周或直肠内可见或触及隆起的小结节或包块，经期出现包块变大伴疼痛，月经结束后包块变小或消失，疼痛缓解，下次经期又发作。一种特征性的，几乎是诊断性的所见是在子宫骶骨韧带、子宫直肠窝或子宫壁下段的后表面及宫颈有质硬的、固定的纤维性结节，这种结节几乎在所有的子宫内膜异位症患者中都出现，并且是诊断本病的特征。

3 辅助检查及鉴别诊断

3.1 辅助检查 子宫内膜异位症的检查均适用于PE的检查。常用的实验室检查包括CA125(卵巢癌相关抗原)和抗子宫内膜抗体(EMAb)。CA125虽是一种肿瘤相关抗原，对卵巢上皮性癌有一定的诊断价值，但在子宫内膜异位症患者，CA125值可升高，且随内膜异位症期别的增加，阳性率也上升，其敏感性和特异性都很高，因此对于子宫内膜异位症的诊断有一定的帮助，同时可以监测子宫内膜异位症的疗效[4-9]。而抗子宫内膜抗体(EMAb)是一种以子宫内膜为靶抗原，并引起一系列免疫病理反应的自身抗体，是子宫内膜异位症的标志抗体。血清EMAb的检测为子宫内膜异位症患者的诊断及疗效观察的有效检查方法。张国梅[8]将血CA125和EMAb联合用于子宫内膜异位症的诊断，经观察发现子宫内膜异位症患者血清CA125和EMAb水平均明显提高，灵敏度中等，特异度较高。施君等[9]发现血清CA125在子宫内膜异位症Ⅲ期和Ⅳ期的诊断中具有较好的敏感性，但是，它对于轻型的子宫内膜异位症分期的诊断不敏感。腹腔镜检查借助腹腔镜直接窥视盆腔，见到异位病灶或对可见之病灶进行活检确定诊断，并可根据镜检的情况决定盆腔子宫内膜异位症的临床分期及确定治疗方案。在腹腔镜下应注意观察子宫、输卵管、卵巢、子宫骶骨韧带、盆腔腹膜等部位有否子宫内膜异位病灶。根据腹腔镜检查或手术所见情况，对子宫内膜异位症进行分期及评分。术前经直肠超声检查对于评估直肠壁受累是可靠的，对于肛周和/或直肠子宫内膜异位症具有高度敏感性和特异性，并由此决定对患者最好的手术方案[10-15]。经直肠超声对于肛周子宫内膜异位症可判断异位内膜是否累及肛门内、外括约肌，肿块大小，还可与肛周脓肿、肛瘘等鉴别。PE超声下表现为高回声肿块，中心可强化，肛周脓肿超声下表现为低回声病灶，而肛瘘超声下表现为低回声管道样走形并穿过直肠纵肌[11-15]。肛门直肠MRI对本病的诊断具有很高的价值。MRI下主要表现为信号和结构紊乱、受累部位不规则增厚或结节形成、相邻组织和器官的变形牵拉等[16]。MRI不但能准确定位，还能显示病变范围，且能与肛门直肠诸多疾病进行鉴别，是术前检查及术后随访的重要方法。

3.2 鉴别诊断 PE在肛肠外科常被误诊为肛瘘进而行肛瘘切除术，故本病的鉴别诊断十分重要。需与该病鉴别的肛门直肠疾病包括肛周脓肿初期、肛瘘、肛周脂肪瘤、肛周黑色素瘤等[17]。肛周脓肿初期的肿块皮色正常，需与肛周子宫内膜异位症鉴别。肛周子宫内膜异位症肛周肿块和疼痛与月经周期相关，病史较长，反复多次发作，皮色正常，无明显波动感。肛周脓肿肿块多为初发，皮色发红，肤温升高，按压有波动感。肛瘘是肛门直肠的慢性感染，臀部皮肤表面可见外口，但部分肛瘘有内口而外口不明显，只可触及肿块，称为内盲瘘，此时需与PE鉴别。内盲瘘不但在肛周可触及肿块，还可触及条索状管道自肿块通向肛门直肠，肿块和疼痛与月经周期无关。根据患者病史、症状、体征及上述的辅助检查，本病可明确诊断。

4 治疗

肛周子宫内膜异位症的治疗提倡手术和药物的联合应用，以手术为首选，辅以药物治疗[3，18-19]。如单纯病灶小者可直接切除。如术前病灶大，与周围组织界限不清者，可行类似于恶性肿瘤的“三明治疗法”：先用药使病灶缩小至一定程度后再行手术，术后再予以药物推迟月经或行假孕疗法以利于伤口恢复[3，17-22]。若可疑病灶有残留，也可术后给予药物巩固，但强调手术切除的彻底性。手术应遵循类似于肿瘤手术的“无瘤原则”，术中彻底切除病灶及其周围的肌肉及结缔组织，切缘应在病灶外0.5 cm以上，避免病灶破裂等，以防复发[3]。药物治疗在该病的治疗中具有重要意义，促性腺激素释放激素类似物是目前最常用的药物，可抑制垂体分泌促性腺激素。一般不主张单独用药物治疗。

5 小结

PE虽临床少见，但其发生率正在增加，除了常规预防该病的发生外，我们在临床工作中应重视该病，遇到女性的肛周肿块时应想到该病的可能性，避免误诊。而一旦诊断为PE，我们应请妇产科同行会诊，进一步检查以明确身体其他部位有无子宫内膜异位。若单纯为PE，应尽快手术切除，避免进一步侵袭肛周括约肌，导致手术难度增加和对括约肌功能造成影响。若合并有其他部位的子宫内膜异位，应转往妇产科系统治疗[20，23]。

[1]乐 杰,谢 幸,丰有吉.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:354-361.

[2]徐丛剑,程明军,黄宇婷,等.子宫内膜异位症病因学研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(9):712-714.

[3]刘 洪,何洪波,伍 静,等.肛周子宫内膜异位症15例临床分析[J].昆明医学院学报,2012,33(3):129-130.

[4]刘爱民.血清CA125和CA19-9水平对子宫内膜异位症诊断价值的探讨[J].放射免疫学杂志,2008,21(1):11-13.

[5]陈文萍,黄晓东,付清梅,等.血清与腹腔液CA125测定对子宫内膜异位症的诊断价值[J].广东医学,2009,30(1):103-104.

[6]范春明,罗 希,温 放.CA125、CA19-9联合检测在卵巢上皮癌和子宫内膜异位症中的临床价值[J].中国医科大学学报,2009,38 (5):376-378.

[7]王春玉,刘军兰.血清CA125在子宫内膜异位症和子宫腺肌病中的临床应用价值探讨[J].中国妇幼保健,2011,26(15):2280-2282.

[8]张国梅.血清CA125联合EmAb测定在子宫内膜异位症诊断中的价值探讨[J].山东医药,2011,51(6):56-57.

[9]施 君,狄 文.血清CA125在子宫内膜异位症诊断中的临床意义[J].广东医学,2008,29(5):718-720.

[10]戴 晴,王 亮.深部浸润型子宫内膜异位症的超声诊断[J/CD].中华医学超声杂志(电子版),2012,9(11):1-4.

[11]Watanabe M,Kamiyama G,Yamazaki K,et al.Anal endosonography in the diagnosis and management of perianal endometriosis:Report of a case[J].Surg Today,2003,33:630-632.

[12]Hernandez-Magro PM,Saenz EV,Fernandez FAT,et al.Endoanalsonography in the assessment of perianal endometriosis with external anal sphincter involvement[J].Journal of Clinical Ultrasound, 2002,4(30):245-248.

[13]Toyonaga T,Matsushima M,Tanaka Y,et al.Endoanal ultrasonography in the diagnosis and operative management of perianal endometriosis:report of two cases[J].Tech Coloproctol,2006,10:357-360.

[14]Iqbal M,Thumbe V,DhangeR,et al.Perianal Endometriosis Mimicking Recurrent Perianal Abscess[J].Gastroenterology,2009,3: 414-417.

[15]Bacher H,Schweiger W,Cerwenka H,et al.Use of anal endosonography in diagnosis of endometriosis of the external anal sphincter [J].Dis Colon Rectum,1999,5(42):680-682.

[16]梁文华.深部浸润型及腹壁子宫内膜异位症的磁共振表现[D].北京协和医学院,2013.

[17]高宏平,杨 栋.肛周子宫内膜异位症48例分析[J].临床医学, 2011,30(32):31-33.

[18]廖明秀,蔡春燕.手术联合药物治疗子宫内膜异位症[J].中国社区医师(医学专业),2011,13(19):106-107.

[19]姚书忠,梁炎春.肠道子宫内膜异位症诊断及治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2013,29(1):14-17.

[20]吴丹妮,范亚明,钟传华.中西医结合治疗肛周子宫内膜异位症[J].结直肠肛门外科,2007,13(2):113-114.

[21]党长宁.肛周子宫内膜异位症七例临床分析[J].中华普通外科杂志,2005,20(2):124-125.

[22]于 飞,汤春辉,史锦云.会阴子宫内膜异位症18例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(11):31-32.

[23]周应芳,崔 恒,乔 杰,等.应重视子宫内膜异位症诊断与治疗的规范化[J].中国妇产科临床,2001,2(2):68-71.

Diagnosis and treatment of perianal endometriosis.

HE Zong-qi,WANG Xiao-peng.Department of Anus-intestines, Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Suzhou 215009,Jiangsu,CHINA

Endometriosis is a common gynecological and hormone-dependent disease which can be found mostly in women of childbearing age.When endometriosis occurs in the perianal area,it is called perianal endometriosis.Perianal endometriosis has been usually misdiagnosed as perianal cyst,perianal abscess or anal fistula since it is rarely seen or reported.Systematic knowledge,reasonable diagnosis and treatment of perianal endometriosis is hence needed.The article here intends to make a review on the diagnosis and treatment of the disease.

Perianal endometriosis;Diagnosis;Treatment

R711.74

A

1003—6350（2015）07—1022—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0364

2014-09-28)

何宗琦。E-mail：hzq_009@163.com