门诊发热原因待查患者的临床特征与护理管理

2015-03-19覃颖鲜杜姗菱吕文萍

海南医学 2015年17期

关键词：感染性门诊疾病

覃颖鲜，杜姗菱，吕文萍

（海南省人民医院秀英门诊部，海南海口 570311）

门诊发热原因待查患者的临床特征与护理管理

覃颖鲜，杜姗菱，吕文萍

（海南省人民医院秀英门诊部，海南海口 570311）

目的探讨门诊发热原因待查(FUO)患者的临床特征和护理对策。方法选取2013年3月至2014年3月于我院秀英门诊收治且入院住院治疗的FUO患者100例作为研究对象，分析患者的一般情况、发热病因、临床检验结果和护理方法。结果100例患者均获得确诊，其中男性47例，平均年龄(40.93±18.38)岁；女性53例，平均年龄(41.05±18.46)岁；感染性疾病69例，占69%，其中脓毒症34例；非感染性疾病31例，占31%，其中风湿性疾病16例，包括成人斯蒂尔病12例，风湿热2例，系统性红斑狼疮2例；恶性肿瘤12例。药物热1例，亚急性甲状腺炎1例，梗阻性黄疸1例。本组100例患者中无要求转院患者，经过积极护理对策，无医疗纠纷发生。结论门诊FUO患者中以中青年居多；发热原因以感染性疾病居多，其中以脓毒症最常见；在非感染性疾病中以成人斯蒂尔病最常见；应加强与患者的沟通，避免医疗纠纷的发生。

发热待查；门诊；病因；护理

发热是人体对于致病因子的一种全身性反应，当腋下温度高于37℃，口腔温度高于37.2℃，或直肠温度高于37.6℃，一昼夜间波动在1℃以上时，可认为发热。发热原因待查(Fever of unknown origin，FUO)是门诊医务工作者常常遇到的就诊问题，由于其病因较多，临床确诊往往较为困难，主要表现为不明原因的发热[1]。既往对FUO的报道主要集中在普通门诊及内科住院患者的特征分析，而门诊就诊发热患者的情况不同于其他科室，有其自身的特殊性，并且门诊是处理急危重症患者最多的科室，容易出现医疗纠纷[2]，必须针对不同患者采取积极的护理对策。因此作者回顾性分析本院门诊收治的100例FUO患者的一般情况、发热病因和临床检查检验结果，旨在为门诊FUO患者的处理提供一定的参考，报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料选取2013年3月至2014年3月于我院秀英门诊就诊且入院治疗的FUO患者100例作为研究对象。100例患者体温在38.6℃～40.4℃之间，年龄18～80岁。其中男性47例，平均年龄(40.93± 18.38)岁；女性53例，平均年龄(41.05±18.46)岁。本组100例患者最终均获得确诊，无要求转院患者，经过积极护理对策，未发生医疗纠纷。

1.2 发热病因 100例确诊患者中感染性疾病69例，占69%，其中脓毒症34例，结核病例9例(包括4例肺结核，3例结核性脑膜炎，2例病灶不明患者)，病毒性感染9例(包括5例上呼吸道感染者，4例病毒性脑炎者)，其他细菌感染17例(包括泌尿系感染9例，化脓性脑膜炎5例，感染性心内膜炎2例，甲型副伤寒1例)，无真菌感染患者。69例感染性患者中，血培养阳性5例，占7.25%。非感染性疾病31例，占31%，其中风湿性疾病16例[包括成人斯蒂尔病(成人still病)12例，风湿热2例，系统性红斑狼疮2例]，恶性肿瘤12例(包括血液淋巴系统肿瘤7例，其他实体瘤5例)，其他非感染性疾病3例(包括药物热1例，亚急性甲状腺炎1例，梗阻性黄疸1例)。

2 护理对策

2.1 一般护理对发热患者应注意热型以及发热前有无寒战，发热时伴随症状，有无持续高热或高热骤退现象。保持环境安静，有寒战时注意保暖。按医嘱应用药物(如布洛芬、消炎痛、柴胡注射液、清开灵)降温，但年老体弱者不宜连续使用退热剂。退热时患者常大汗淋漓，应及时补充液体，并擦身换衣，防止虚脱和受凉。卧床休息，补充能量，纠正水与电解质平衡。在发热的病因诊断过程中，若体温低于39℃且诊断尚未明确，可暂不用退热药物，观察体温变化曲线，以明确病因。若体温高于39℃，不管什么情况均需立即降温治疗(物理或药物方法)至39℃以下(尤其是小儿)，以防高热惊厥发生。必要时可考虑转上级医院。

2.2 护理评估询问发热出现的时间，有无头痛、头晕、无力、食欲不振、口唇干裂、皮肤干燥、出汗增加、寒战(皮肤起鸡皮疙瘩)等征象。了解发热症状持续的时间及热退时的特点，发热期间有无咳嗽、寒战、昏迷等伴随症状。了解有无引起发热的疾病史，如各种病原微生物引起的感染性疾病、脑出血、急性心肌梗死、恶性肿瘤、中暑等。了解有无使用抗生素、肾上腺皮质激素、镇静剂、解热药等使体温热型变化的因素。评估老年人发热后的心理反应和情绪变化，如有无烦躁、焦虑。评估老年人及家属对发热知识掌握的程度，评估老年人对冷热天气的反应，同时考虑室内温度、居住环境、活动程度等影响体温调节的因素。护理体检时观察发热的程度、热期和热型，定时测量体温，绘制体温曲线。动态观察记录脉搏、呼吸、血压和意识状态。体温下降期时要记录24 h出、入液量，观察有无口渴、尿量减少、皮肤黏膜干燥及弹性降低、眼眶凹陷、狂躁等脱水症状和体征，皮肤有无发红、发青或苍白。注意有无扁桃体肿大、肺部啰音、淋巴结肿大、心音改变、偏瘫等原发病的体征。

2.3 护理措施介绍有关发热方面的基本知识，使患者及家属了解发热的原因、危险性、发热的症状、预防及处理方法等。每4 h监测患者的生命体征一次，直至热退后72 h。重症患者随时监测。评估患者皮肤的颜色和温度，每日出入量，观察发热的早期表现如皮肤发红、头痛、食欲不振、意识混乱等。监测血常规、血电解质、心电图等检查指标。发热患者可有躁动不安、虚弱或其他情绪方面的不舒适，应安排安静的、室温在20℃～23℃、湿度在20%～70%的环境中休息，保持室内空气新鲜，通风良好，指导使用冷气或飞扇。给予高蛋白、高热量、低脂、高维生素饮食。食欲不振者给予少量多餐流质饮食。热天时避免摄取含酒精或咖啡的食物，避免运动，穿淡色、质料通风的衣服以促进排汗。指导老人增加液体的补充，不可等到口渴时才喝水，除非有心脏病、肾脏疾病的限制，否则每天至少摄取2 000 ml的液体以预防脱水。遵医嘱使用解热镇痛药及抗生素，观察药物效果及副作用。给予老年患者物理降温措施，如使用冰袋、冷湿毛巾敷于腋下和腹股沟处等。退热时及时更换汗湿的衣服，注意观察虚脱反应。积极治疗原发病，预防发热引起的并发症，观察有无脱水、电解质紊乱、注意力不集中、谵妄甚至痉挛征象，及时告诉医生处理。指导患者及家属预防发热的方法，发热时避免运动，减少衣物，穿宽松、棉质的衣物。如发现有寒战、头痛、面色潮红、呼吸急促、皮肤发烫，及时就诊。

3 讨论

发热是由于各种原因引起的机体散热减少或产热增多或体温调节中枢功能障碍所致。发热的原因可分为感染性和非感染性两类，其中以感染性最为常见。感染性发热是各种病原体，如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等所引起的感染[3]。由于病原体的代谢产物或毒素，作用于单核细胞——巨噬细胞系统而释放出致热源，从而导致发热。非感染性发热包括结缔组织与变态反应性疾病，如风湿热、类风湿病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、血清病、药物热等；组织坏死与细胞破坏，如白血病、各种恶性肿瘤、大手术后、大面积烧伤、重度外伤、急性溶血、急性心肌梗死、血管栓塞等；产热过多或散热减少，如甲状腺机能亢进(产热过多)、重度脱水(散热减少)等；体温调节中枢功能障碍失常，如中暑、颅脑损伤、颅内肿瘤等；自主神经(植物神经)功能紊乱，如功能性低热、感染后低热等[4]。国内外文献报道的FUO患者中以感染性疾病最常见，病种以上呼吸道感染、肺炎、胃肠炎和支气管炎居多，其次为无菌性炎症及恶性肿瘤[5]。本研究100例确诊患者中感染性疾病69例，非感染性疾病31例。

本组69例感染性疾病患者中血培养阳性者仅5例，占7.25%。分析原因可能与大部分的患者在本次就诊前就已经使用了广谱抗生素有关，同时较低的血培养阳性结果也提示我们应尽早的进行血培养检查，最好在抗生素使用之前进行血培养检查，为提高检查的阳性率，一定要做到多部位、足量采血[6]。伤寒和感染性心内膜炎应引起重视，细致查体联合特殊的实验室检查和心脏超声有助于确诊疾病[7]。文献报道在内科发热待查中结核病占40%～50%[8]，而在本研究中结核病所占感染性疾病的比例较低，分析原因可能与结核病患者大多有呼吸道症状，因此就诊专科而使门诊就诊的比例下降有关。

本研究收治的结核患者以重型结核和病灶不明的结核患者为主。目前诊断性的抗结核治疗仍然是诊断不典型结核的主要手段[9]，但诊断性抗结核治疗的时间较长，至少满足4～6周的时间，因此应在进行诊断性治疗前与患者或其家属进行充分的沟通[10]。因门诊首先对艾滋病进行筛查，而结果阳性的患者均及时转入专科治疗，因此本研究纳入的门诊住院患者中无艾滋病患者。本研究纳入样本中无真菌感染患者，分析原因可能与真菌感染的患病率较低，或是由于在真菌感染在短时间内确诊后及时转入感染科等专科治疗有关[11]。以上的病因结果分析提示：(1)门诊FUO的病因以感染性疾病最多见，应尽早进行血培养检查；不能忽视感染性心内膜炎等特殊部位的感染和伤害等少见疾病造成的发热；(2)重型结核和不典型结核是门诊FUO患者的结核病特征，可适时进行诊断性治疗。

本组100例患者均无要求转院者，没有医疗纠纷的发生。报道称大多FUO患者存在一定程度的心理障碍，表现为紧张、焦虑和恐惧，分析原因可能与检查频繁、症状无改善、住院时间长有关[12]。因此，在处理门诊FUO患者时应加强与患者及其家属的沟通，在常规诊疗的基础上给予人文关怀。建议：(1)在收治门诊FUO患者之前要向患者及其家属入院告知入院后可能会面临诊治病程、预期结果和住院花费等；(2)入院后定期告知诊治进展和患者病情，在进行重要检查之前均告知必要性、危险性和花费，以取得理解配合；(3)临床诊疗路径严格遵守临床核心制度；(4)必要时可以给予心理干预治疗。

综上所述，门诊FUO患者主要以中青年为主，其中以感染性疾病多见，非感染性疾病中以成人Still病多见。临床检查检验应尽早实施，血培养绝对不能姑息。同时应从社会角度、心理角度进行综合诊治，加强护理干预，提高治疗效果。

[1]李文刚,聂为民,范荣,等.368例FUO患者诊断分析[J].中华医学杂志,2011,91(9):604-607.

[2]徐定华,石秋萍,王超,等.不明原因发热病例报告的临床分析[J].临床和实验医学杂志,2014,13(4):335-336.

[3]程继海.不明原因发热病因分析及诊治体会[J].中国药物与临床, 2014,14(2):222-223.

[4]李伟平,孙健,王晓波,等.不明原因发热90例临床分析[J].大连医科大学学报,2013,35(6):566-570.

[5]刘雪梅,郑巧云.心理干预对手术患者父母焦虑程度的影响[J].中国全科医学,2008,11(6):1166-1167.

[6]廖旺娣,李国华,朱萱,等.以发热为主要表现的肺外结核2例误诊分析[J].实用医学杂志,2010,4(4):679-680.

[7]张鲁涛,王悦.以发热待查为表现的亚急性甲状腺炎一例误诊分析[J].中国全科医学,2009,12(21):1987-1988.

[8]张抗怀,黄泰康,王娜,等.发热待查患者1例的抗菌治疗过程及分析[J].中国临床药理学杂志,2011,27(3):229-231.

[9]薛红梅,秦豫民,杨旭欣,等.103例发热待查患者布鲁杆菌病诊断结果分析[J].中国地方病学杂志,2011,30(5):497-497.

[10]方芳,于泡纯,陈启航,等.卧床3个月，发热待查[J].中华病理学杂志,2012,41(8):564-566.

[11]刘正印.FUO的诊断思路及处理原则[J].中国临床医生,2012,40 (10):3-5.