新生儿坏死性小肠结肠炎的护理研究进展

2015-03-19刘亭君马盼盼高玉先

护理研究 2015年20期

刘亭君，王欣，马盼盼，高玉先

新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）并不是一个新的疾病，第一个病例报告坏死性小肠结肠炎可能要追溯到1823年［1］。因为它出现在集群中，被认为是一个婴儿医院的院内感染［2］。NEC是严重威胁新生儿生命的疾病之一。在美国发病率达0.07%～0.21%，住院病死率达16%～20%［3］。有研究显示，国内本病占新生儿住院病例4%，Ⅲ期预后不良率达86.7%［4］。

1 NEC的临床表现

NEC通常表现为喂养不耐受、血便和腹胀等肠道症状以及呼吸暂停、心动过缓、体温不稳定和脓毒性休克的多器官衰竭在内的全身症状［5］。NEC的定义和分期依据Bell等［6］的NEC临床分级法。

2 NEC的病因和发病机制

NEC的病因目前并不明确，但有研究表明与早产、感染及其炎症反应、缺氧缺血、喂养不当等多种因素有关［7］，低出生体质量是发生NEC的最重要危险因素［4］，主要是发育不成熟，特别是胃肠蠕动、消化能力、循环功能、肠道屏障功能、免疫防御功能的不完善［8］。患儿中早产儿占到90%以上，且患病风险与出生体重、胎龄成反比［8］；发病时间与胎龄有关，胎龄30周者发病日龄3周，31周～33周者发病日龄2周，大于34周者发病日龄5d，足月儿为生后2d［9，10］。足月儿也可发生NEC，多伴有先天性心脏病、红细胞增多症或有围生期窒息史、吲哚美辛治疗史及宫内脐动脉供血不足等［11－13］。实验室非特异性检查发现，NEC病人有中性粒细胞减少、白细胞增多、血小板减少症和低钠血症以及酸中毒、高血糖［1］。最新研究发现，肠脂肪酸结合蛋白、肠上皮细胞损伤的指标，提高了坏死性小肠结肠炎的诊断率［14］。坏死性小肠结肠炎的早期X线片显示为肠管僵直、狭窄；进展期典型X线片显示肠壁积气及门静脉积气［15］。X线检查为本病的首选检查方法［16］。

3 NEC护理研究进展

3.1 病情观察 NEC早期可在内科保守治疗，但40%～50%的病例需要手术治疗，手术最好在肠坏死但未发生穿孔前进行［17］，因此本病治疗和生存的关键在于早期发现［13］。在护理过程中，要全面、系统地对患儿的病情进行观察。NEC可表现为反应差、精神萎靡、缺氧、体温不升或发热、心率及血压下降、呼吸暂停、腹胀、呕吐、胃液颜色及大便性状的改变等［18，19］。一旦发现患儿有以上情况发生应立即就医，及时发现可以预防NEC的发生。观察要点：①密切观察腹部情况，腹胀一般最早出现且持续存在，一般先出现胃潴留，最后全腹膨胀，肠鸣音减弱，此时应立即插胃管观察有无奶潴留［20］，观察腹部有无肌张力增强、腹壁有无炎性红肿、是否可以看见静脉、听诊肠鸣音有无减弱或消失等腹膜炎、肠穿孔的早期表现（主要为气腹），观察肛管排气对减轻腹胀是否有效果［21］，每天测量腹围，观察腹部X线平片。②观察有无呕吐，呕吐先为奶液，逐渐可出现胆汁样或咖啡样物［20］，及时更换衣被，防止呕吐物积聚发酵。③密切观察患儿大便的颜色、性状、量、次数及黏稠度等。患儿经常有腹泻症状，开始为水样或黏液便，继而出现赤豆汤样血水便或红色果酱样便，粪便带有腥臭味［22］。此时粪便主要是肠黏膜和黏膜下层水肿渗出及血性渗出［23］，告知病人家属及时送检标本，以明确病情变化。

3.2 监测体温极低出生体重儿在保温箱内出现体温异常时，要引起重视，体温低于36℃或出现低热时，每小时监测体温1次。体温恒定后改为4h监测1次［19］。治疗和护理尽量集中在保温箱内进行，避免由于反复操作导致散热增加。常规通过调整保温箱环境温度来维持正常体温会掩盖患儿低体温或发热症状，所以监测体温的同时需要了解箱温变化以及暖箱湿度是否在55%～65%。

3.3 减轻腹胀、腹痛，控制腹泻 ①立即禁食：对禁食的患儿要做好胃肠减压，保证有效引流。胃肠减压是治疗NEC的首要方法［20］，其效果直接影响患儿预后。禁食时间视患儿情况而定，一般禁食8d～12d，轻症禁食5d～6d，病情严重时需禁食10d～15d或更长［19，20］。压力不要太大，负压为30mmHg～40mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）。胃引流液中有时会带有鲜血或咖啡样渣，多数是由于应激性反应所致，并非胃管吸引导致的黏膜损伤，可给予西咪替丁预防应激性溃疡，同时用1% 碳酸氢钠洗胃［24］。每2小时用生理盐水冲管，每班更换注射器，每周更换胃管，每班认真记录引流液的量、颜色及性质。如果腹部隆起，而胃管无引流液引出，须及时检查胃管的位置。②若患儿有呕吐，抬高患儿头肩部30°～40°，头偏向一侧，防止窒息或吸入性肺炎，也可以减轻由于腹胀使膈肌上移而造成的呼吸困难［13］。③患儿因禁食而口唇干燥，每日用生理盐水或50%苏打水做口腔护理，防止口腔细菌的滋生，口唇涂碘甘油［19］。④腹部按摩：腹部按摩是通过刺激皮肤的触觉感受器，经过人的神经到达神经中枢产生生理性反射，能刺激消化功能，使胃泌素分泌增加，促进肠蠕动，有利于胎便排出，促进食物消化吸收，利于新生儿的健康发育［25］。有研究表明，将全身抚触配合局部按摩法应用于早产儿，胃潴留、腹胀等现象明显减少，可收到较好的临床效果［26］。⑤对患儿禁止使用肛温表，避免过度的人工排便，以免造成肠穿孔［23］。

3.4 术后护理需手术介入治疗的重症NEC，如NECⅢ期常采用的手术方式为肠造瘘术、肠切除吻合术、肠管减压腹腔引流术，其中肠造瘘术应用广泛［27］。新生儿各系统发育均未完善，免疫力低，易感染［28］，造瘘口护理便显得尤为重要。术后2d～3d开放造口，造口开放前可用凡士林纱布或生理盐水纱布保护造口，由于造瘘口没有括约肌的控制，患儿无法规律性排便，胎粪及消化液也会经造瘘口流出，腐蚀周围的皮肤，引起接触性皮炎［29］，该种情况下应使用婴儿柔湿巾［30］由外向内拭去造瘘口周围的分泌物及粪便［31］，然后用温开水进一步清洗干净周围皮肤，切勿使用消毒剂或强碱性肥皂液清洗，以避免消毒剂刺激造瘘口周围皮肤。造口与皮肤缝合处用0.1%的碘伏擦拭消毒后用生理盐水擦拭干净［29］，涂上氧化锌软膏，以防止发生皮炎。操作时动作要轻柔，避免造成不必要的损伤。同时观察造瘘口周围皮肤状况和肠黏膜血运状况，一般情况下肠黏膜呈红色或粉红色，湿润，若造口黏膜色泽暗紫或发黑是肠管血运障碍所致，注意肠造口有无回缩、出血及坏死，应及时会诊查明原因，予以处理。常规使用一次性造口袋后应注意观察造口袋内引流液的颜色、性质、量及排气、排便是否通畅［29］，若连续5h以上从造口排出水样便，及时告知医生，给予口服止泻药。造口肠管脱垂可能与造口处腹壁切口太大和腹内压增高有关［32］，术后予保持安静，减少哭闹，预防上呼吸道感染、腹泻、便秘等，尽可能减少或避免腹压升高的因素。口袋式一次性造瘘口袋，一般3d～5d更换1次。近年来有研究表明，采用3M敷贴在手术后早期有使用价值，能减少感染机会［33］。

3.5 喂养管理 ①目前认为，禁食亦影响早产儿肠道发育，使黏膜萎缩、肠道屏障受损、消化及吸收能力下降、致病菌增殖和炎症反应增加；早期微量喂养配方奶和母乳均能完善小肠的结构和功能，降低早期NEC的发生，但不能预防肠功能紊乱和肠内营养所致的NEC［34］。因此，要解决禁食与喂养这一对矛盾，建议应尽可能缩短禁食时间，最好予以适量母乳喂养，缓慢加奶，增加量＜20mL／（kg·d），持续喂养为佳［35］。②非营养性吸吮（NNS），有研究表明NNS能缩短早产儿的胃肠道运转时间（WGTT），使胃肠动力增强［36］。因此，早产儿采用胃管喂养时给予吸吮安慰奶嘴10 min［37］。③过去10年的前瞻性随机研究大部分认为益生菌对NEC有保护作用，但有研究认为益生菌可以降低NEC的发病率但不能降低NEC导致的病死率［38］。因此，使用益生菌仍需谨慎。新生儿喂养要严格遵守医嘱标准计量喂养，避免快速增加奶量，每次喂奶前后观察宿奶、呕吐、腹胀等情况，及时向医生反映情况，根据实际情况决定喂奶量。

3.6 做好消毒隔离，防止交叉感染有研究表明，低出生体重及胎龄≤32周、侵入性操作、长时间肠外营养等都容易导致院内感染［39］。集中进行护理操作，接触患儿前后严格洗手，床边保护性隔离；定期对工作人员做双手、咽拭子培养，感染及带菌者予以相应处理，避免交叉感染；各种器具应定期消毒，常规每天口腔护理3次，脐部护理2次；患儿所用温箱每周更换1次。采用经皮静脉中心置管，以减少早产儿静脉穿刺的刺激和操作所带来的感染危险。

3.7 健康教育 NEC病情重，病程长，晚期病死率高、并发症多，造瘘口护理难度大。出院时应为家长提供与造口护理相关的书籍或自行编写的小册子，说明意义及注意事项，并为家长示范操作及指导操作，直至熟练掌握。主动和家长交流，建立起良好的护患关系，鼓励家长倾诉内心的感受，让其说出担心的问题，针对具体问题有的放矢。定期向家属详细讲解治疗护理问题并了解患儿康复近况，如有不适随时就诊，行造口瘘的患儿，告知家属3个月～6个月后回院行Ⅱ期手术（关闭瘘口）［29］，并叮嘱患儿家属在此期间尽量少带患儿去人多的公共场所，以降低感染几率。讲解以往成功治疗和护理的案例，以增强家属信心及对医护人员的信任感。

综上所述，NEC是一种严重威胁新生儿生命健康的疾病，不易早期发现，进展快，病情严重，在日常护理工作中的细心观察成为防治NEC的重中之重，同时护理工作者应掌握该病各个病程的特点和护理要点，以优质的护理和扎实的理论功底为患儿减轻痛苦，用爱心、耐心和细心完成每一项工作，促进患儿早日康复。

［1］ Huda S，Chaudhery S，Ibrahim H，etal.Neonatal necrotizing enterocolitis：Clinical challenges，pathophysiology and management［J］.Pathophysiology，2014，21（1）：3－12.

［2］ Obladen M.Necrotizing enterocolitis－150years of fruitless search for the cause［J］.Neonatology，2009，96（4）：203－210.

［3］陈小慧，余章斌，李亚琴，等.美国极低出生体质量儿坏死性小肠结肠炎管理指南［J］.实用儿科临床杂志，2012，27（14）：1134－1136.

［4］中华医学会儿科分会新生儿学组.中国住院新生儿流行病学调查［J］.中国当代儿科杂志，2009，11（1）：15－20.

［5］ Wendelboe AM，Smelser C，Lucero CA，etal.Cluster of necrotizing enterocolitis in a neonatal intensive care unit：New Mexico，2007［J］.American Journal of Infection Control，2010，38（2）：144－148.

［6］ Bell MJ，Ternberg JL，Feigin RD，etal.Neonatal necrotizing enterocolitis.Therapeutic decisions based upon clinical staging［J］.Annals of Surgery，1978，187（1）：1－7.

［7］林广，Lily Kao.新生儿坏死性小肠结肠炎研究现状［J］.中国实用儿科杂志，2004，19（10）：632－634.

［8］ Lin PW，Stoll BJ.Necrotising enterocolitis［J］.The Lancet，2006，368（9543）：1271－1283.

［9］ harma R，Hudak ML，Tepas JJ，etal.Impact of gestational age on the clinical presentation and surgical outcome of necrotizing enterocolitis［J］.J Perinatol，2006，26：342－347.

［10］朱梅英，顾敏贞.极低出生体重儿坏死性小肠结肠炎发生率和高危因素分析［J］.中国新生儿杂志，2012，27（2）：78－81.

［11］ Epelman M，Daneman A，Navarro OM，etal.Necrotizing Enterocolitis：Review of state of the Art Imaging findings with pathologic correlation［J］.RadioGraphics，2007，27：285－305.

［12］ Singh R，Shah BL，Frantz ID.Necrotizing enterocolitis and the role of anemia of prematurity［J］.Semin Perinatol，2012，36（4）：277－282.

［13］温晨露，王丽.新生儿坏死性小肠结肠炎的临床特征观察与护理［J］.全科护理，2013，11（10B）：2707－2708.

［14］ Gregory KE，Winston AB，Yamamoto HS，etal.Urinary intestinal fatty acid binding protein predicts necrotizing enterocolitis［J］.The Journal of Pediatrics，2014，164（6）：1486－1488.

［15］梁琼鹤，张新荣，唐文伟，等.坏死性小肠结肠炎的X线表现（附141例报道）［J］.现代生物医学进展，2013（1）：88－90.

［16］林慧佳，施丽萍，罗芳，等.腹部X线量表在新生儿坏死性小肠结肠炎中的应用价值［J］.中国当代儿科杂志，2012，14（2）：97－100.

［17］陈明祥.新生儿坏死性小肠结肠炎手术治疗进展［J］.临床小儿外科杂志，2012，11（4）：1.

［18］江燕，鲁艳.新生儿坏死性小肠结肠炎的护理干预［J］.中国城乡企业卫生，2012，8（4）：74－75.

［19］王青，王小红.新生儿坏死性小肠结肠炎47例护理体会［J］.中国社区医师，2009，11（4）：116.

［20］张英，荣德明，谢功群，等.早产儿坏死性小肠结肠炎21例的护理［J］.北方药学，2014，11（1）：193－194.

［21］秦乐，王志琴.145例新生儿坏死性小肠结肠炎的护理［J］.当代护士（专科版），2013（2下旬刊）：67－68.

［22］孙臻茹.新生儿坏死性小肠结肠炎的护理体会［J］.求医问药，2012，10（8）：110.

［23］李凤莲，黄艾芬.新生儿坏死性小肠结肠炎保守治疗期间的观察及护理［J］.中国卫生产业，2014（9）：60－61.

［24］张林娜，景登攀，王福幸.新生儿坏死性小肠结肠炎的护理［J］.中国实用医药，2014（5）：217－218

［25］周玉凤，张华玲，罗小燕，等.腹部按摩配合俯卧位对新生儿胎粪排出时间的影响［J］.护理实践与研究，2008，5（3）：21.

［26］谭稼荣，富林宝，陈静，等.抚触对促进极低出生体重儿胃肠道发育的影响［J］.中国当代儿科杂志，2003，5（2）：137.