锁定钢板外固定治疗伴有严重软组织损伤胫骨骨折病人的护理

王淑娟 陈丽萍

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京210008）

随着建筑业及交通运输业的高速发展，高能量损伤导致的胫骨骨折日益增多，且常合并有严重的软组织损伤。因胫骨前方软组织覆盖少，开放性骨折在临床较为常见，尤其是Ⅱ、Ⅲ型骨折使用钢板或髓内钉等内固定，感染率较高且存在感染扩散的危险［1］。外固定术适用于各种伴有严重软组织损伤而难于采用内固定治疗的患者。锁定钢板（LCP钢板）具有类似外固定架的力学特点，钢板螺钉一体化，轻便、体积小，便于护理和术后功能锻炼。2010年1月－2011年9月，我科应用LCP钢板外固定治疗伴有严重软组织损伤的胫骨骨折25例，取得良好临床效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者25例。其中，男18例，女7例；年龄24～76岁，平均50岁；Gustilo－Anderson分类：ⅢA型15例，Ⅱ型6例，4例闭合性骨折（AO／ASIF软组织损伤的分类IC 4∶2，IC 5∶1）。手术方式为锁定加压钢板（LCP）外固定术，术中使用上海三友公司LCP或美国Synthes公司LCP钢板。

1.2 结果 本组病例2例针道感染，随访时间24～44个月，平均随访时间33个月，骨折愈合时间20～56周，平均愈合时间37.8周。在末次随访中，本组病人活动时膝关节平均范围为扩展0°到屈曲135°，踝关节的运动范围平均为背屈12°至跖屈32°，所有患者均有优秀或良好的功能结果。

2 护理

2.1 疼痛护理 （1）营造舒适的病室环境。（2）超前镇痛：术前疼痛评分（NRS）1～3分口服塞来昔布200mg，bid，疼痛评分≥4分静脉注射帕瑞昔布40mg，bid。（3）术后多模式联合镇痛：疼痛评分1～3分实施非药物干预措施；疼痛评分4～6分弱阿片类药物加NSAIDs（如塞来昔布、帕瑞昔布等）；疼痛评分7～10分强 阿片类药物加NSAIDs。（4）其他干预措施：包括心理疏导，物理治疗术后置患肢于正确体位。按时给药而不是按需给药［2］。

2.2 针道护理

2.2.1 预防针道感染 该手术方法使LCP锁定钢板直接置于皮外与外界相通，针道感染成为其主要护理并发症［3］。对此类患者需保持病室空气流通，减少人员走动；严格无菌操作，注意医护人员和患者家属的手卫生；保持床单元清洁、干燥，患肢用无菌烫伤垫覆盖，如有渗液及时更换；针道周围不需无菌纱布包裹，针孔暴露，使致病微生物失去繁殖环境［4］；每日2次用碘伏棉签将针孔周围擦拭干净，保留针道处血痂，待其自然结痂脱落；针道感染易导致固定松动，会降低外固定架结构的稳定性［5］，故需加强巡视，严格交接班，密切观察局部是否有发热、充血、水肿、脓性分泌物、疼痛，如有异常，及时汇报医生给予处理。

2.2.2 检查支架的牢固性 保持支架不松动，位置正常，是LCP术后护理的关键［6］。支架松动会造成骨折畸形愈合，也加大伤口感染的概率。护理人员在操作过程中，须经常观察LCP钢板支架上螺钉有无松动，整个外固定支架的连接处是否松脱、变形；嘱咐患者及家属在翻身及活动时，尽量防止支架受压，不可随意拆卸或松动支架螺钉。

2.3 早期功能锻炼指导 骨折的治疗不仅仅是骨折愈合，其最终目的是帮助患者尽早且最大限度地恢复机体功能。因此，及时有效地进行早期功能锻炼是骨折治疗的重要原则之一，常规的功能锻炼指导方法强调护士处于绝对主导地位，但由于受传统观念影响，患者对护士的信任度较低，从而影响了教育效果［7］。我科采用医护合作功能锻炼指导模式，主管医生讲解手术疾病的知识、功能锻炼的重要性，查房时指导患者具体方法，管床护士及时了解患者功能锻炼的掌握程度，评价效果及记录，同时加强与医生的沟通，反馈遇到的问题，根据个体调整功能锻炼方案。具体方案包括：（1）术前及手术当日麻醉清醒后，患肢用中凹软枕抬高15°～30°，患侧足趾主动活动，肌肉静力舒缩活动，适度按摩患肢腓肠肌。（2）术后一日开始，指导病人进行踝关节主动、被动跖屈及背伸锻炼，鼓励床上全身活动，如膝关节主动屈伸活动、借助床上吊环抬臀及扩胸运动等。（3）术后5～7d起，指导病人使用步行器不负重行走，每天2次，每次20min。

2.4 出院指导 出院指导的目的是通过护士在患者出院前的一系列教育指导工作，使患者了解掌握有关自己出院后的康复保健知识［7］。具体内容包括：（1）教会患者及家属手卫生方法，讲解个人卫生及环境卫生的重要性。（2）指导针道护理方法及提供必要的消毒用品。（3）饮食指导：加强营养，预防感染。（4）教会功能锻炼方法及讲解注意事项和可能出现的问题。（5）发放出院指导卡，提供复查时间及联系电话。

2.5 随访及出院后的延续护理干预 本组病例采取定期预约、电话、手机短信、网络信息随访进行延续护理干预，提高了患者的自我管理效果。指导内容包括服药、针道护理、功能锻炼、复诊时间、饮食指导、生活护理等，并详细记录。对病人提出的问题如功能锻炼后肢体肿胀如何处理等常见问题，定期进行汇总、修订成书面文字写入出院指导卡上，以供病人阅读。

3 小结

由于胫骨下段骨折血液供应的特殊性，胫前皮肤软组织薄弱，以及原发软组织、骨膜、骨质损伤，治疗较困难［8］，对此类患者大都Ⅰ期选择外固定术治疗。但传统外固定架外形庞大，不能被普通裤子遮盖，以致患者怕被人误为“怪物”，不敢出门；多平面穿针的外露，导致被服、衣物被刺破，给患者心理和生活带来一定影响［2］。LCP锁定钢板外固定术既可较牢靠地稳定骨折；创口内又无异物存留，组织损伤小，有利于感染的控制；对骨折端的血供影响小，允许对组织损伤进行必要的修复；可早期进行功能活动，有利于组织修复、骨折愈合和功能恢复［9］。LCP钢板外固定术不仅保留了传统外固定架优点，还可根据体表与解剖特征，选用长度合适的锁定螺钉，形成低切迹固定，避免外固定架臃肿的外形，有利于伤口换药，不干扰日常生活，钢板置于体表，拆卸亦十分方便［10］。本组患者通过采取一系列有针对性的护理，取得了满意效果。

［1］薛明庆，周新立.组合式外固定支架在胫骨开放性骨折中的应用［J］.吉林医学，2010，31（1）：85－86.

［2］苏燕，张晓艳，兰蓝，等.多模式镇痛护理干预应用于髋膝关节置换术后患者的临床观察［J］.云南中医中药杂志，2013，34（3）：77－78.

［3］李瑞国，刘会仁，曹磊，等.外固定架固定骨折在肢体严重损伤修复中的应用［J］.中国修复重建外科杂志，2008，20（4）：487－488.

［4］沈为民，于葳，张秀丽，等.骨搬移术后外固定器针孔护理的新方法［J］.中华护理杂志，2006，41（9）：840.

［5］Clasper JC，Phillips SL.Early failure of external fixation in the management of war injuries［J］.J R Army Med Corps，2005，151（2）：81－86.

［6］李永艳.56例胫腓骨开放性骨折进行外固定支架术围手术期的护理［J］.医学理论与实践，2013，26（2）：238－239.

［7］Ferrel BA，Ferrel BR，Osterweil D.Pain in the nursing home［J］.J Am Gefiatr Soc，2006，38（4）：409－414.

［8］林国兵，李平生，李重茂.超关节外固定器治疗胫腓骨下段开放粉碎性骨折［J］.中华骨科杂志，1997，17（9）：580－581.

［9］潘志军，黄宗坚，袁中兴.重度开放性胫腓骨骨折的治疗［J］.中华骨科杂志，1997，17（6）：373－375.

［10］叶文斌，翟文亮，丁真奇.解剖型锁定钢板外固定治疗锁骨骨髓炎［J］.临床骨科杂志，2011，14（4）：410－411.