右心室间隔部心脏起搏的研究进展

熊宇卿 综述，吴 明 审校

(南华大学附属海南省人民医院心内科，海南 海口 570311)

右心室间隔部心脏起搏的研究进展

熊宇卿 综述，吴 明 审校

(南华大学附属海南省人民医院心内科，海南 海口 570311)

右心室的心尖部位起搏会导致心脏的正常激动收缩顺序受到影响，出现心脏组织、心脏收缩、电学重塑等能力下降，导致心力衰竭。对右心室间隔处起搏，能促使心脏取得正常心室激动顺序，促使双心室均可保持正常的收缩同步性、电激动顺序；经右心室间隔部心脏起搏能对左心房及左心室收缩同步性有效改善，促进左心室中保持足够的舒张充盈，避免出现二尖瓣返流，由此可减少对心功能、心脏血流动力学等造成影响，维护心脏正常收缩状态。近年来，随着右心室间隔部心脏起搏相关研究的不断开展，表明其可对心脏活动取得良好同步性，对于心脏疾病患者改善心功能、促进生活质量提升具有重要价值。

右心室间隔；起搏；心尖部起搏

近年来，随着心脏疾病发病率呈逐年上升趋势，越来越多的治疗方案开始应用于临床。其中心脏起搏是一种常用的治疗方案，不仅可对心脏疾病患者改善心功能，也可以促进生存质量改善，减轻痛苦。目前，心动过缓选择心脏起搏治疗为首选方案，也是目前最为有效的治疗措施[1]。采取单腔心室起搏器或双腔起搏器，以往主要实施右心室心尖部的起搏，在此部位极易牢固，因此，广泛应用于临床。近年来，越来越多研究发现[2]，右心室心尖部起搏会导致心脏的激动收缩出现明显改变，由此形成心脏收缩能力下降，加重心力衰竭(心衰)。对生理性起搏的相关研究进一步发现，右心室间隔部起搏是目前最为推崇的位置，能获取心脏激动生理顺序，本文对右心室间隔起搏的相关情况进行综述如下：

1 心脏起搏部位的研究

1.1 心脏正常电激动的意义 心室正常电激动、房室同步、频率应答是心脏电机械活动的主要特点。在心动周期中心室与心房保持正常收缩，其心室顺序必须保持希氏束下传，确保心室同步收缩、激动。心室的激动经希氏系统扩散，在左右心房室中均匀分布，起到协调的舒张、收缩效果。正常状态下的心室激动是对患者心室舒张、收缩等功能维持的主要调整途径[3]，可见心室激动顺序对维持心室舒张、收缩具有重要作用，协调首速，可以促进高效射血。

1.2 右心室心尖部起搏的缺陷 对于心动过缓患者而言，使用心脏起搏器进行生理性起搏可以有效针对频率应答、房室同步进行恢复，但若两心房传导时间延长，则可能出现左心室及左心房无法取得同步性，可见，其只能确保右心室及右心房同步性，左心房室不同步，是引发心二尖瓣反流的主要原因。右心室心尖部起搏为常规位置，但是会导致正常激动顺序异常，激动分布不均匀，出现整个心室舒张、收缩丧失，引发心脏泵血能力障碍，是导致心力衰竭形成的主要原因[4]。单腔起搏器进行起搏，对右心室激动顺序明显改变，甚至会出现心室的机械运动无法同步。数据显示，右心室、左心室的激动延迟时间为80 ms左右，心尖、心底及室间隔部位缺乏协调性，室壁运动矛盾，出现心室血液分流情况。这类异常情况会导致心脏血液输出量降低22%左右，严重影响心功能。起搏导致心脏的左束支阻滞，导致心室长期异常，血液无法均匀分配，机体出现血液动力学改变，心肌细胞受到严重破坏。目前已有研究显示[5]，单腔起搏器长期使用会直接影响心室舒张及收缩功能，也会致使心肌细胞结构异常。以上病理变化会引发能力代谢及心肌代谢异常，心脏的儿茶酚胺水平上升，出现心室心肌组织、心室重塑异常，是形成心衰的主要因素[6]。可见，生理性起搏并未达到生理功能，反而破坏心脏的正常激动顺序，长期会引起组织损伤，加重心脏病变，不利于预后。使用单腔起搏器会形成左束支阻滞，激动未同步，形成心室机械收缩不均匀、延长收缩时间、心腔中的血流出现多支分流等情况，严重影响心室正常收缩能力。经动物实验[7]显示，双腔起搏器使用对左心室舒张功能有极为严重影响，长期应用则可能会出现舒张功能障碍。有学者研究中显示，右心室起搏＞40%，相较于心室起搏＜40%的心衰风险高25倍以上，心室起搏每降低15%，其心室逆转发生率降低45%。心室起搏引发心室逆转风险，可能会引发异常电激动，产生心房颤动。从以上研究中可见，实施右心室心尖部起搏时，尽管保持心房同步，促进血液输出量增加，但是心室不同步则可能引发心功能作用下降，已经有学者[8]提出，不适当心脏起搏是引发心房颤动、心衰的主要预测因素。

1.3 右心室间隔部心脏起搏的效果 右心室心尖部起搏致使心室的激动顺序改变，引发心脏功能损伤、血流动力学变化，是形成心衰的主要原因。目前，对起搏模式、生理性起搏的相关研究从未停止。从20世纪末开始，右心室间隔部起搏的研究开始如火如荼的进行，研究[9]发现，实施右心室间隔部起搏可以减少对心脏功能损害，其电激动接近生理顺序，成为学者研究的主要方向。有学者提出室内传导组织在心内膜起搏中应用的可行性，其研究取得一定成功[10]。在此研究基础上针对心脏不同起搏部位的研究越来越多，经实验证明[11]，左心室中保持正常功能，其主要为间隔部位持续起搏所致。经将体表心电图作为研究指标显示，右心室间隔部位起搏的QRS波明显较右心室心尖部起搏短，且形态与生理性心律无明显差异[12]。有学者对右心室间隔部起搏的使用可行性进行分析[13]，将所取得的数据进行分析，结果显示，患者为平均起搏QRS波时限，两种方案存在明显差异(P＜0.05)。提示，心室间隔部起搏是一种接近生理情况的起搏位置，能有效缩短QRS波。对右心室流出道的起搏观察已经证实[14]，心室间隔部相较心尖部起搏的心排血量明显增加。有学者[15]对心室间隔部的激动顺序进行研究，结果显示，心室间隔部起搏获得正常QRS波，取得正常心室激动顺序。QRS波时限能在某种条件下作为心功能相关指数。对双腔起搏器发生风险事件进行分析[16]，结果显示，其起搏QRS周期增加15 ms，心衰风险增加30%。可见，起搏QRS周期为心衰的主要预测因素。间隔部心脏起搏在对左心室功能保护下，可以取得较窄起搏QRS波。经右心室的不同起搏部位进行分析显示，主要在三尖瓣环中、下、上等部位获得QRS波较窄，且从右心室的间隔部位起搏取得效果最佳。

2 右心室间隔部起搏技术的研究

2.1 右心室间隔部起搏对血流动力学的作用 心室的正常收缩、激动顺序、房室同步均有相同重要性，心室间隔部起搏能取得与生理相似的心室激动顺序，能保证最大限度双心室电激动顺序正常，促使左心室中舒张充盈时间延长，控制二尖瓣出现返流变形，由此能避免对心功能、血流动力学方面所造成的影响。心室激动顺序与生理相似，能对心室收缩起到协调作用，减少心腔中血液分流形成，减轻心脏组织负荷，因此能减少起搏介导引发的细胞结构、组织重塑等变化。经学者研究[17]发现，心脏出现血流动力学变化是心衰形成的主要原因。心室间隔部位起搏能有效对血流动力学改善，明显较右心室心尖瓣起搏对血流动力学的改善更为显著，从而避免形成神经内分泌，可减少心衰症状形成，避免心脏受损。根据以上研究的结论，右心室间隔部位起搏的安全性明显较心尖部位高，起搏器的导线植入方向，需要选择间隔部位起搏，经起搏技术植入后，需要确保心室传导最大限度获得心室激动的正常顺序，从而减少对心功能损伤，降低心力衰竭发生率。

2.2 右心室间隔部可行性及部位选择 右心室间隔部位具有其独特的解剖特点，因此，临床选择起搏器植入位置时必须符合生理性起搏，减少对心脏血流动力学改变。已有许多学者对右心室流入道间隔部起搏、流出道间隔部起搏、右心室漏斗间隔部起搏等不同间隔部位进行实验[18]，以上实验均证实，采取右心室间隔部起搏均有一定安全性及可靠性，且有较好效果。但是不同间隔部起搏所获得心功能指标、右心室功能影响有明显差异，可见，因不同的间隔部引发的心室激动顺序有差异。直接希氏束起搏经标测获取希氏束点位，在三尖瓣环中固定螺旋电极，从而取得与生理传导相似电轴，QRS波形也较为相似，与正常窦性节律有明显差异。因此，直接希氏束起搏认为是间隔起搏最为满意的部位。在希氏束起搏中，电激动传导后，可将心室中的收缩、激动同步性明显提升，从而促使左心室功能明显改善。动物实验[19]表示，慢性心房颤动、心力衰竭者使用希氏束长期起搏，左心室收缩末期、左心室舒张末期的内径明显下降，可促进射血能力加强，降低心胸发生率。对右心室中起搏部位进行研究显示[20]，三尖瓣瓣环的中、上、下部位可获取较为满意的QRS波形及窄波，与正常QRS波形相似。右心室流入道间隔是经心电图监测时，显示V1～3导联为QS形，因此而得名。有学者认为，实施右心室间隔部起搏，只能从三尖瓣瓣环下方进行，其解剖部位为右心室流入道的下方隔膜及前瓣的交界，下方是膜部室间隔。经右心室流入道起搏，在膜部室间隔上方将导线固定，能取得较好固定作用，固定螺旋电极后不易对乳头肌、腱索、瓣叶造成损伤。在右心室流入道间隔起搏中，做电极定位需从希氏束电极导管顶端实施解剖定位，该部位起搏的窦性心律QRS波形、肢体导联QRS波无差异，导联QRS波与窦性心律QRS波形状差异最小处则为最佳部位。右心室心尖部间隔的起搏部位位于隔缘肉柱缘与间隔部位，其显示心电图无明显垂直QRS电轴。其手术操作时不需要做任何标测，也能取得良好效果，操作简单，经影像学定位就可以获取准确位置，对比心电图而完成操作。在实施心尖部起搏时，参数不佳也会选择，但是其临床相关单独研究数据较少。右心室漏洞间隔部起搏是右心室流出道逐渐向上延伸形成的倒置漏斗部位，其部位无明显肉柱，呈光滑状，也被称为漏斗部位，在此部位中起搏与肺动脉瓣接近，也可接近室上嵴，经体表心电图显示为左束支阻滞状。右心室流出道间隔起搏的位置为右心室间隔的中间位置，与隔缘肉柱及间隔相接近，在室上嵴处固定电极。室上嵴处不存在肌小梁，因此，需要采取螺旋电极作有效固定。目前，已经有研究证实[21]，此在右心室的流出道间隔部起搏的心输出量显著增加，但其心电图QRS波是左束支阻滞形状。

2.3 右心室间隔部起搏技术的发展 临床对生理性起搏的相关研究从未停歇，主动固定螺旋电极面世后，对于右心室间隔起搏技术发展而言是质的飞越，技术更为娴熟。在间隔部起搏使用螺旋电极定位器，能够将间隔部起搏器的应用难度显著降低，使其成为临床上认可的起搏器植入位置[22]。虽然右心室间隔部起搏的优势较为明显，但是也存在较多局限性，心脏结构差异、个体差异等因素，在同一个位置植入起搏器，其效果并非一致，甚至可能出现电极定位失败情况。短阵室速反复发作，室性早搏频发也是常见现象。相较于实施右心室心尖部起搏，其难度大，对操作技术要求更为精准。在右心室间隔部起搏植入手术中，主动螺旋电极的操作方式与普通翼状电极无明显差异，因此，在进行起搏位置更换时，需要将螺旋钢丝收回，减少对局部相关组织的损伤。螺旋钢丝在进行旋出时，必须保持恰当，避免电极脱位。随着起搏技术的不断发展，相信可以将目前存在的问题一一解决，使更多患者能够得以有效治疗，减少心脏疾病对生活质量的影响。

3 展望

目前，右心室间隔部起搏是临床认可的起搏植入位置，可取得与生理性相似的电激动顺序、QRS波，通过改善心脏血流动力学，减少对心肌功能损伤，从而避免引发心力衰竭。虽然右心室间隔部起搏具有较高安全性，但是依然存在一系列问题，对于生理性起搏的研究工作持续进行，相信随着临床研究的不断发展，可以将目前存在的问题彻底解决，造福更多心脏疾病患者。

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R331.3+1

A

1003—6350（2015）10—1477—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0526

2015-03-13)

吴 明。E-mail：wuming.hk@163.com