中重度智障儿童语言康复——从事语言康复的特教教师的经验与困境

熊　利　平

(华东师范大学　言语听觉康复科学系,上海　200062；重庆师范大学　教育科学学院，重庆　400047)



中重度智障儿童语言康复
——从事语言康复的特教教师的经验与困境

熊利平

(华东师范大学言语听觉康复科学系,上海200062；重庆师范大学教育科学学院，重庆400047)

摘要：通过深度访谈两名从事中重度智障儿童语言康复的特教教师，了解特教教师开展智障儿童语言康复的原则、内容、策略、效果与存在的困难。资料的整理、分析显示，特教教师教育与康复结合，以语言为主、认知和精细动作辅助、以语言理解为重点对智障儿童进行语言康复；更多使用与教育相关的策略，有限地使用口部运动治疗法。特教教师从事语言康复面临专业学习不够、缺乏有经验的指导者和现有语言康复策略很难运用于智障儿童等困境。

关键词：特教教师；中重度智障儿童； 语言康复

一、研究缘起

智力障碍在我国残疾人分类体系中被称为“智力残疾”。2006年第二次全国残疾人抽样调查残疾标准中智力残疾的定义为：智力残疾，是指智力显著低于一般人水平，并伴有适应行为的障碍。此类残疾是由于神经系统结构、功能障碍，使个体活动和参与受到限制，需要环境提供全面、广泛、有限和间歇的支持[1]3。随着特教事业的发展，程度较轻的智障儿童进入普通学校附设的特教班或在普通班随班就读，特教学校中的智障儿童呈现障碍类型多、障碍程度重的特点。根据国家教育统计数据，2008年全国特教学校中有5036个智障班级，学生53862人[2]，他们多属于中重度智力障碍。有调查研究发现：中度智障儿童语言障碍发生率为72%，重度则为100%[3]，可见中重度智力障碍儿童非常需要语言康复。

在欧美等发达国家，语言康复由言语治疗师(ST)或言语语言病理师(SLP)等专业人员开展，其任职资格要求非常高,如美国要求从业者获得ASHA(美国听语协会)认可的大学所授予的该专业的硕士或博士学位，[4]在学期间400小时由ASHA认证的SLP指导下的临床实习，通过专门的职业资格考试才能获得相关的执照，获得执照后还需每3年接受不少于30小时的专业继续教育。ASHA2011年调查显示美国SLP康复服务比为1：104，其中57.1%的言语语言康复师在教的残疾人超过3000万，其中需言语语言服务的6-14岁学龄残疾儿童179万人，按美国康复服务比，需言语语言康复师约14.2万人[5]。我国言语语言听觉康复师总共约1万名左右，且大多并非专业出身，主要通过上岗培训和在职学习获得一定的康复技能。他们主要在残联系统或医疗系统服务听障成年人。特教学校的智障儿童无法获得语言康复服务，使得很多功能性问题无法解决，影响教育的进一步实施、儿童的生活适应和社会适应。

为了满足学生康复需要，大陆很多特教学校派出特教教师学习语言康复的知识和技能，经过短期的培训之后，回校为智障学生提供语言康复服务。他们具备双重身份：特教教师，具备特殊教育的理念和技能；短暂学习了语言康复，现在主要从事智障儿童语言康复工作。在此之前，大陆针对智障儿童语言康复的实践和研究都非常少。特殊的服务人员为特殊的服务对象开展语言康复，在康复的原则、内容、策略选择上会呈现怎样的特点？康复效果如何？会否存在特别的困难？本研究试图探索这一具有中国特色的现象。

重庆某培智学校招收了有中重度智力障碍的唐氏综合症、自闭症、脑瘫等特殊儿童，学校也派出多名特教教师系统学习语言康复，并为本校和部分校外学生提供语言康复服务。本研究试图通过质的研究，访谈该校部分从事语言康复的特教老师，“深描”并解读她们在智障儿童语言康复中的细节与事实，解读她们的话语和情境，通过系统整理和深度挖掘，客观呈现她们在中重度智障儿童语言康复中的经验，以及身兼两职、跨界发展可能面临的困境。

二、研究方法与资料的获取

(一)研究方法

采用半开放式访谈法，结合笔者和访谈者的日常交往和观察，对研究问题进行深度探究。

(二)访谈对象

本研究结合目的抽样和方便抽样，选取一所培智学校两名从事语言康复的特教老师(HL,H)作为访谈对象，二位年龄相仿，均为女性，大专学历，主要服务10岁以下中重度智力障碍儿童，儿童障碍类型主要包括唐氏综合症、单纯智障、脑瘫、自闭症。

H：进入该校12年，在上海接受为期3月的语言康复培训，并多次接受台湾语言康复师短期培训，专职从事语言康复5年。

HL： 进入该校8年，接受过台湾语言治疗师为期3年、每年3次、每次1周的语言康复培训，通过同事系统了解上海语言康复理论与技术，从事语言康复3年。

选择该所培智校缘于笔者对学校和老师都很熟悉，访谈容易展开，选择H和HL作为访谈对象主要因为她们都有较长的智障儿童教育经验，且是该校接受语言康复培训最多、从事语言康复时间最长的老师。

(三)访谈

对两位访谈者均进行了两次深入访谈，访谈时间每次约1-1.5小时。第一次访谈前通过中间人X告知H、HL访谈的大致目的和内容，初步确定访谈时间，每次访谈的前一天访谈者均直接与两位电话联系确定具体的访谈时间和地点，地点的选择以被访者方便且无干扰为原则。两次访谈间隔1个半月。访谈中，征得被访者的同意全程录音。

(四)资料整理

对访谈录音进行逐字转录，在此基础上对访谈资料进行逐级编码并进行归类分析。

三、研究结果

对访谈资料的归类分析呈现出智障儿童语言康复的原则、康复内容的选择、康复策略的选择、康复效果及康复中存在的困难几方面的研究结果。

(一)智障儿童语言康复的原则

1.教、康结合促进步

两位老师都表示在训练中会结合教育与康复，但更偏重教育。具体操作时会将康复规律、康复训练方法与教育规律、教学活动设计结合，使康复更自然、有趣、有效，学生进步也更快。

HL： “但我们从教育出来的，还是会更偏教育这块。还是会有结合，尽量两边都顾到。”

H： 如训练最长声时……不可能单纯的让他张嘴……奖励一些东西的时候，我手里拿着东西，说“a”……然后又“a”，(东西)到他嘴巴里面”

H： “如有的小孩唇肌肌力不足……我就会选择一些活动式的，吹口哨，吹其它东西等来练习这些肌力，就不去做运动。”

H：把康复的一些规律抓进来再配合教育的东西，现在娃娃进步就快。

2.遵循规律效果会好很多

智障儿童各方面的发展规律与普通儿童一样，只是在发展的速度和达到的水平上有差异，所以，不管是教育还是康复，都应遵循儿童发展规律。两位老师在智力障碍儿童语言康复中也特别强调遵循儿童发展规律，不按规律办事，效果很差，遵循规律效果会好很多。

HL： 我会以元音为主开始……就是以这种张口的元音为主……我觉得肯定要考虑规律，包括大年龄的，都要遵循这个规律。

H：把康复的一些规律与娃娃发展的一些历程相结合的话，就比管你是什么我抓起就开始教来得快些。

……还会将规律告知家长，家、校都在规律的指导下开展训练。

HL：所以我最近在看很多发展的书，包括我们做亲子、家长活动，都给家长说一些规律，不只是语言，包括认知也一样。

3.基础非常重要

两位老师都主要服务低龄个案，所以特别强调发展，强调打好基础。智障儿童认知的限制及现有教育训练方法的局限使他们某些方面的发展始终无法突破。对已过发展年龄的智障儿童，现多采用功能性课程和环境课程，即不再强调一定要先具备基础的知识和技能，而是直接教导学生能满足功能的知识和技能或替代技能，甚至强调通过改变环境以适应儿童的能力。HL老师在从事语言康复前，服务对象主要是12-16岁的智障者，主要教导功能性的知识和技能。但她发现学生很多非常基础的东西都没有，教导功能性的东西也很困难，现在做低龄儿童语言康复时就更强调基础的重要性。

H：我现在接触的个案年龄都比较小，我还是注重发展这块，尽量去发展一些基础的能力。

HL：基础非常重要，不管再严重的娃娃。……基础牢的娃娃后期学过渡得上去。……功能性课程，没错，但如果娃娃最基本的概念都没有……做大年龄始终找不到他们为什么过渡不了，做不下去。想尽了办法做……基础很多没有，很难。

(二)中重度智障儿童语言康复内容的选择

在大领域的选择上，两位老师有比较独特的做法：以语言为主，认知和精细动作为辅，在语言中又以语言理解为重点，在两者的基础上，也会依据障碍类型和能力水平有所调整；而在具体训练内容的选择上，会选择儿童常用、常见或喜欢的内容。

1.以语言为主，认知和精细动作为辅

本研究中的两位被访谈者都多次提到，她们在中重度智障儿童语言康复中会同时做语言、认知和精细动作，以语言为主，认知和精细动作为辅助。

H老师说：“我做的主要是语言、认知和精细动作。”

HL老师也说：“以语言为主，动作和认知作为辅助。”

语言与认知密不可分，通常语言康复师会将认知有机地结合在语言康复过程中，但将精细动作纳入其中则比较少见。精细动作通常是职能治疗和特殊教育特别关注的领域，语言康复中融入精细动作可能与被访谈者的特殊教育经历有关。当然，精细动作更多作为活动形式，起辅助作用，藉此培养中重度智障儿童学习常规、引发参与动机并维持教学。

HL：“活动可能是精细动作的活动，但目标主要放在语言这块。……像小年龄段，上课不能太死板。他们上课都是边操作，边耍，而且操作比较多。”

H：“我的理解就是一些精细动作的训练能帮助娃娃很快的建立学习常规。”

2.语言中以语言理解为重点

语言涉及语言理解、语言表达两大领域。大陆的语言康复非常强调语言表达中的口语表达，这不难理解，毕竟口语是最便捷的沟通手段。但两位受访者强调以语言理解为重点，她们认为理解先于表达，只有语言理解发展到一定程度，语言表达尤其是口语表达才可能顺利发展。

H老师说：“像中重度小孩一般我都比较偏重语言理解。……我最多做的就是理解，语言理解。……因为语言理解先于语言表达，必须要语言理解先提升了，口语表达才会得到发展。”

这可能与她们的服务对象年龄小，障碍重，缺乏基本的模仿能力、理解能力有关。另外，老师有服务自闭症的经验也可能是她们强调语言理解的原因之一。如HL老师就特别提到“他要是只会说，理解不了，没有意义”。

3.依据障碍类型和能力水平调整康复内容

访谈者服务的对象虽然都是中重度智力障碍，但障碍类型多样，个体内和个体间差异也比普通儿童大，两位老师在服务过程中会根据障碍类型和能力水平对康复内容做出调整。如：自闭症更多做语用、动机诱发，结合行为情绪常规；脑瘫认知好无大动作和口腔问题的做构音，理解好、无口语者做辅助沟通；有饮食问题的要做口部运动。

HL：“像脑瘫，认知算是比较不错，当初主要做的是构音，因为他的大动作已经到了下肢控制，而且口腔问题不是那么大，所以单独做构音效果还是有。”

HL：“自闭症要做的话就要从语用、动机的诱发。自闭症很麻烦的还要做他的行为情绪。”

H： “那天你看到那个没有语言(注：口语)的，但是他语言理解很好，我给他做的就是用电脑，我希望他以后把ipad用于沟通。”

H： 他吞咽也不好，只能吃泥状的实物，所以我觉得口部运动还是要给他做。

4.选择儿童常用、常见或喜欢的内容。

在具体训练内容的选择上，被访谈者在依循普通儿童的语言发展规律的基础上，会选择儿童生活中常用和常见的东西，还会特别考虑儿童是否喜欢，会考虑：“最常接触，他最喜欢，还有最需要的”，会通过家长了解儿童常用、常见和喜欢的东西，训练效果更好。

“我会让家长列一个常用常见物品表，再勾出最常用的和最常接触到的，把它列为我们当下的目标。效果还不错，因为这东西他喜欢，而且经常用。”

“智障孩子也是说他喜欢的、最常见的。”

智障儿童学习动机弱、学习慢且很难迁移，选择他们喜欢的东西作为训练内容，可以引发他们的学习兴趣，常见和常用的内容给他们更多观察和练习的机会，且减少学习后的迁移，促进在生活中的应用，从而产生不错的效果。

(三)特教教师在智障儿童语言康复中使用的方法与策略

语言康复处理呼吸、发声、共鸣方面的问题常用到几十种促进治疗法，做构音语音时常用口部运动、构音运动治疗法、音位对比法等，而词汇、语法、语义、语用层面则常用核心词汇法、最大沟通法、功能性沟通法等[6][7][8]。特教老师会更多使用什么方法？从访谈分析看，老师们用得更多的仍是与教育相关的方法与策略。老师反映“促进治疗法做智障不好做”，所以用得很少，他们多次提到口部运动治疗法的应用情况，也与一般语言康复师的做法有所区别，我们将在下文中加以反映和讨论。

1.特教教师在语言康复中多用与教育相关的方法与策略

儿童的能力和特点不同，老师选用的方法和策略稍有区别。如通过社会性故事教高功能自闭症语用，用一些游戏的技巧诱发还处在前语言期的个案的声音，无口语、认知差的采用图片交换沟通系统(PECS)。虽然环境条件和教师自身能力均会影响策略的选用，但分析访谈资料会发现，两位老师大量使用了动机引发、活动式教学、游戏教学法、小步子教学法、应用行为分析、家长参与法、用学生喜欢或生活中的东西进行训练等方法和策略，并反映这些方法和策略比较有效。

HL：首先找他们的兴趣，引发动机……他们上课都是边操作，边耍，而且操作比较多，操作过程中就把语言带进去了……上课基本上在耍玩具，讲故事，摆龙门阵，相互打电话，用积木拼成电话，然后开始打电话，就会讲更多，语言就会出来更多……我喜欢做的活动是在耍玩具时发一些声音……我发现诱发效果非常好。

H： 工作分析，小步子教学，还有应用行为分析的一些方法……都还是比较好用……(无口语不配合的)引发他的动机……用游戏活动比如说角色扮演，你正儿八经给他上课，不会来气，游戏活动中他精神就来了。

可以看出，老师们使用较多，自述有效的更多还是与教育相关的方法与策略。原因在下文“智障儿童语言康复中存在的困难”中有所反映，此处不赘述。

2.口部治疗法使用有限

国际上，大量言语语言治疗师会应用口部运动治疗法。Gregory L. Lof和Maggie M. Watson[9]对全美国的言语语言治疗师应用口部治疗法的调查研究发现，85%被访者运用了口部运动，与加拿大(85%,2005)和英国(71.5%，2008)研究结果类似；92.7% 的被访者自述发现非言语口部运动能力得到改善，86.3%被访者自述看到言语发声得到改善。本研究中的两位访谈对象都有使用口部治疗法，但使用频率不高，对象有限。更多将口部运动用于解决儿童饮食、流涎问题，反映效果不错，但对构音效果不佳。

HL：我们做口腔的目的不是以后能出很清晰的语言，至少我现阶段的目标是口腔脱敏了，能接受更多的食物，能咀嚼或吸吮……做口腔后(吃)有明显的改善,语音还是出不来。

H：饮食有问题口部运动还是要做，关键要量够。

老师们认为口部运动治疗法要求学生能配合，有一定的模仿、认知能力，而他们的服务对象这几方面能力都不好，这应该是老师运用口部运动法有限的原因之一。

“当娃娃不配合的时候，我们的口部运动就显得很无力，显得没用的，口部运动只有用在那种很听话很配合的娃娃身上……”

“口部运动……需要模仿才行，这些小孩往往模仿不好。涉及言语语言这块都是很精细很精细的模仿了……”

另外，特教教师虽然进行了语言康复培训，但没有经过系统的语言康复基础理论与技能的训练，也没有经验丰富的语言康复师进行临床指导，对解剖生理要求高，有一定侵入性的口部治疗法，老师们有点不太敢用。

“像进到口腔里的，我就不敢用，类似于冰刺激呀，压舌板放到口腔内的，像舌的感知，要把压舌板伸进去的，我都不敢做。就只能做一些基本的……伸到口腔内的，还是担心，会怕，特别是一些不太熟悉的如吞咽的问题。”

“你会发现很明显的不是系统出来的还是有问题”

(四)语言康复整体有效

老师们认为，总的来说他们开展的语言康复是有效的，尤其对年龄小的儿童效果比较快，比较明显。HL就感叹“小时效果真的很明显”，当然，这种明显和快是相对于障碍儿童来说的，如H老师的描述，“整体来说还是有效，关键是要找对方法。娃娃虽然像蜗牛在爬，但是他慢慢地在往前面爬” 。不同的个案进步快慢也不同，“……只是有些快一些，有些慢一些”，能力好的进步更快。 家长对康复效果也持肯定态度，“家里觉得比以前懂事了”，“家长非常感谢……现在出去，说他会打电脑，别人都不相信”。

H老师的一个个案比较能说明这种效果，她原来“只有a 、a ， ye、ye的音”，但常规较好，H老师选择先做构音，用了一年半的时间，“去年暑假……已经可以说30几个词汇了。到寒假的时候，她就可以说简单句了。到开学的时候，佳佳可以说‘婆婆外面等’，今天就可以说‘我要买方便面’”。

(五)困难中前进

1.老师专业学习不够

如前文访谈对象介绍中所述，两位老师都经过了相对系统的较长的语言康复培训，但语言康复所涉专业基础广博，专业技能复杂，她们所接受的培训远远无法满足需要，而且所接受的培训更多是技能培训，基础理论培训较少，这限制了她们的自我探索。

老师们也知道“康复知识还不够”，希望“康复这块能扎实一点”，“医学相关知识多一些”，但老师们“出去学的机会比较少”，一方面国内能提供这种培训的地方寥寥无几，另一方面，需求太大，“带那么多个案，如果想出去学习很久的话，不太容易”。老师通过书本自学提升，“但老师自身的学习靠书本不够”，语言康复理论知识比较艰深，临床性又很强，“还是需要有讲师”。

2.缺乏有经验的指导教师

老师们接受的培训多为语言康复技能的理论讲授，虽然也有案例分析，但没有机会在老师指导下操作。回校开展语言康复后，“老师们会一些皮毛但不精”，“会一些技巧但缺系统的东西”，有些方法“不敢做”、“不敢用”。难怪老师会感叹“你会发现很明显的不是系统出来的还是有问题”。她们迫切需要经验丰富的老师加以指导，在讨论中发挥画龙点睛的作用。但“我们毕竟算是中心的第一批，就是没有更好的人来指导你”，老师们只能慢慢地摸索。

3.现有方法很难运用到中重度智障儿童语言康复中

老师表示“学到的方法运用到智障时遇到很多困难”，“对智障难了”，“很多方法智障孩子做不到”。这些方法通常针对具有较好认知能力的言语语言障碍者设计，“需要模仿才行，这些小孩往往模仿不好”；“需要理解配合”，而这些孩子无法理解配合；“需要很多先备技能”，但如果让语言康复师先去提升这些先备技能，“过程太漫长”。HL老师在说到促进治疗法用到智障儿童身上不好做时，解释说：“ 一个是不配合，前提条件他要模仿很好，常规要好。但是我们做的很多娃娃他连大动作，一些操作的模仿都不能做。”智障儿童的特点和针对他们特点的语言康复方法的缺乏使老师们感叹“智障反正做起来很难”。

四、研究结论与建议

特教教师在开展中重度智障儿童语言康复时，会将教育和康复结合起来，并偏向教育，在内容上以语言为主，结合认知和精细动作，语言中以语言理解为重点；常用的方法与策略也更多是与教育相关的，虽然也关注口部运动治疗法，但应用有限，出发点也有所不同，主要在解决学生饮食问题。这可能与他们原来是特教老师，现在开展语言康复，但仍在特教学校有关；也可能因为他们的语言康复理论和技能还没有达到让康复在服务中占据主导的地步；还可能因为服务对象是中重度的智障儿童，需要强调这样的康复形式和内容。

老师自述他们的服务是有效的，学生在缓慢的进步，家长也认同她们的付出。当然，作为中国特殊教育特殊时期的产物，特教教师从事语言康复面临很多的困难，专业学习不够，缺乏专业指导人员和现有语言康复方法不适合中重度智障儿童是他们面临的最大困难。

在短期无法改变中国缺乏语言康复专业人员的情况下，特教教师可能仍将是今后培智学校语言康复的主力军，如何解决现有的困难？

首先要加强教师的专业学习以解燃眉之急，包括专业理论的学习和临床技能的掌握。大陆大多语言康复领域的培训内容偏重具体的方法介绍，少涉方法的理论基础和具体实操。培训后的老师既不知其所以然又不能真正的上手。类似的培训可设计递进式的专业人员成长计划，加大对专业基础的培养力度的同时逐渐深入到临床操作。短期培训不能解决所有问题，教师的自学与自我探索非常重要，也可加强校内老师间的交流和分享。同时，可与其它地区的优秀专业人员建立长期稳定的联系，以定期远程学习讨论、视频指导和分享为主，结合不定期的实地指导，以切实提升从事语言康复的特教教师的专业能力。

其次，开发适合智障儿童的语言康复方案。现有康复理念与方法从言语语言的本质与相关障碍的病理基础出发，其本质是适合智障儿童的。但他们认知的限制要求方案做得更深入、更精细。跨特殊教育和语言康复的特教老师，在两个领域都积累了一定的经验，也了解现实的需求，可以与相关专业研究人员合作，开发更适合服务对象的康复方案。

从长远来说，特教教师身兼数职、跨界发展合情不合理，加大系统培养专业人员的力度才是解决之道。

[参考文献]

[1] 刘春玲，马红英.智力障碍儿童的发展与教育[M].北京：北京大学出版社，2011.

[2] 2008年特殊教育基本情况.http：//www.edu.cn/2008_9414/20100121/t20100121_442053.shtml

[3] 美国言语听力协会SLP职业资格标准[S].http：//www.asha.org/Certification/2014-Speech-Language-Pathology-Certification-Standards/

[4] 昝飞，马红英.言语语言病理学[M].上海：华东师范大学出版社,2005.

[5] 黄昭鸣.言语康复师职业与特殊教育发展[A].首届全国教育康复高峰论坛会议资料[C]，2013.

[6] 黄昭鸣，杜晓新.言语障碍的评估与矫治[M].上海：华东师范大学出版社，2006.

[7] John E.Bernthal,Nicholas W.Bankson.Articulation and Phonological Disorders(Fifth Edition)[M].Pearson Education,Inc.,2004.

[8] Snell, M. E., Brady, N., McLean, L., Ogletree, W., Siegel, E., Slyvester, L., Molica, B. M., Paul, D., Romski, M. A., & Sevcik, R. Twenty years of communication intervention research with individuals who have severe disabilities. American Journal on Intellectual and Developmental Disabilities,2010(115)： 364-380.

[9] Gregory L. Lof，Maggie M. Watson.A Nationwide Survey of Nonspeech Oral Motor Exercise Use： Implications for Evidence-Based Practice[J].Language Speech and Hearing Services in Schools ,2008,(39).

Speech-language Rehabilitation for Children with Moderate or

Severe Intellectual Disabilities

[责任编辑：刘力]

重庆师范大学学报(哲学社会科学版)

——Experience and Predicament of Special Education Teachers Who Work

on Speech-language Rehabilitation

Xiong Liping

(1.Faculty of Speech and Hearing Rehabilitation, East China Normal University, Shanghai, 200062;

2.Department of Special Education, Chongqing Normal University, Chongqing400047, China)

Abstract:By the means of deep interview 2 special education teachers who work on speech -language rehabilitation for Children with Moderate or Severe Intellectual Disabilities, the study aimed to probe into the principles, contents, strategies, effects and difficulties in their work. Data analysis showed that special teacher combined education and rehabilitation in their service for children with ID. Supplemented by cognition and fine motor skills, they focused on language, with receptive language as the key point. Education relative strategies were used more frequently and oral motor therapy was used limitedly. When special education teachers worked on speech-language rehabilitation, they did not face problems as insufficient professional learning, no experienced adviser nor language rehabilitation strategies that were fit for children with ID.

Keywords:special education teachers; children with moderate or severe intellectual disabilities; speech-language rehabilitation

文章编号：1673—0429(2015)06—0061—07

中图分类号：G76

文献标识码：A

作者简介：熊利平(1975—)，女，华东师范大学言语听觉康复科学专业博士研究生，重庆师范大学特殊教育系、特殊儿童心理诊断与教育技术重点实验室讲师。

收稿日期：2015-09-06