超声造影对肝移植术后并发症诊断的应用

任秀昀，高 农 综述刘卫星 审校

综 述

超声造影对肝移植术后并发症诊断的应用

任秀昀，高 农 综述刘卫星 审校

超声造影；肝移植；并发症

肝移植是世界上公认治疗终末期肝病唯一有效的方法。但是，肝移植术后的各种并发症，包括肝肿瘤复发、肝动脉血栓形成、肝动脉狭窄、胆管并发症等，仍然是影响肝移植手术成功率和远期疗效的主要因素，且任何一种并发症后果均十分严重[1]。CT、MRI及血管造影曾被认为是肝移植术后诊断并发症的首选方法，但由于其无法在床边进行，所以极大地限制了肝移植术后早期并发症的诊断。超声造影通过增强肝血管显像观察移植肝血流灌注三个时期的动态变化，分析动脉相、门脉相、肝实质相的血管及肝实质的变化情况，能够及时发现移植肝的血流异常和肝实质血流灌注情况，对移植后预后评估具有重要意义。现对近年来超声造影在肝移植术后并发症检查中的应用作一综述。

1 移植肝实质病变

肝移植术后常见的肝实质性病变包括肝肿瘤复发、梗死灶、肝脓肿、非均质性脂肪肝及肝内血肿等。超声造影通过动态观察肝脏及病变的血流灌注情况，有助于明确病变性质。(1)移植肝肿瘤复发：肝癌患者移植术后肿瘤复发可为单发或多发，超声造影呈典型的肝癌表现，动脉相呈高增强，门脉相快速消退，呈“快进快出”的增强灌注模式[2]。超声造影表现与增强CT一致。(2)移植肝内梗死灶：注射造影剂后，肝实质呈动态变化逐渐增强，达到峰值强度后逐渐减退，病灶区域始终无增强，或者可见增强的血管脉络。(3)移植肝脓肿：常继发于胆道病变或肝内梗死灶，超声造影表现为动脉相脓肿周边呈厚环状高增强，其内为无增强液化坏死区，门脉相及延迟相环状高增强区域消退为低增强[3]。(4)非均质性脂肪肝[4]：肝移植术后因营养状态改善、肝脏药物性损伤，以及血供不良造成移植肝脂肪性病变，当非均质性脂肪肝因术后动脉血供不良造成时，超声造影可观察到移植肝增强幅度与强度存在明显差异，表明血流灌注分布不均衡。(5)移植肝内血肿: 超声造影显示病变部位始终为无增强区。

2 移植肝血管并发症

肝移植术后血管并发症包括肝动脉、门静脉及流出道异常，是影响术后生存重要原因之一。文献[5]报道，肝移植术后血管并发症的发病率为7%～25%。

2.1 肝动脉并发症 为最常见的血管并发症，包括肝动脉血栓、狭窄及假性动脉瘤等。

2.1.1 肝动脉血栓 是最常见的肝动脉并发症，文献[6]报道,成人肝动脉血栓发生率为2.5%～9.0%，儿童发生率可高达9%～15%。移植术后监测肝动脉血流，有助于早期发现肝动脉血栓。传统的二维超声及彩色多普勒在诊断肝动脉血栓时有一定的局限性，如当肝动脉主干栓塞伴侧支形成时，在门脉周围可以探测到肝动脉血流信号，因此会出现一定的假阳性。超声造影微血管灌注成像可直接显示肝动脉走行情况，是否存在狭窄及栓塞。如在门静脉造影剂灌注前，在门静脉周围出现肝动脉造影剂灌注，并呈树枝状逐渐向肝内延伸，即为肝动脉血流通畅；如在门静脉造影剂灌注前未见肝动脉造影剂灌注即为肝动脉栓塞。Lu等[7]对45例彩色多普勒高度怀疑肝动脉血栓形成的肝移植术后患者进行超声造影检查，注射造影剂后，其中14例被诊断为肝动脉血栓，与DSA诊断结果一致。他认为，超声造影诊断肝动脉血栓的敏感性、特异性、准确性、阳性率及阴性率分别为 100%、96.9%、97.8%、92.9%及100%。Rennert等[1]对一组肝移植术后患者进行超声造影检查，证实超声造影能明显提高肝动脉的显示率，从而可避免动脉造影等有创检查。

2.1.2 肝动脉狭窄 成人发生率为4%～12%，儿童可高达42%。肝动脉狭窄、闭塞的病死率可高达75%。肝动脉狭窄主要发生在肝动脉吻合口处，可能和吻合技术有很大关系。超声造影后肝动脉血流信号增强，肝动脉的显示长度增加，肝动脉吻合口显示率提高，因而可提高肝动脉狭窄的诊断机会和可靠性[8]。郑荣琴等[9]报道17例移植肝动脉狭窄患者，16例经超声造影确诊，与DSA或CTA比较，肝动脉狭窄的定位诊断符合率为94.1%，狭窄程度诊断符合率为88.2%。最近研究发现，有部分患者肝动脉频谱改变，实际上是由肝动脉扭曲造成的假阳性，超声造影能更直观显示肝动脉扭曲的解剖结构，诊断更为准确。但超声造影在诊断肝动脉狭窄方面与CTA以及DSA相比，缺乏整体的成像效果，还略有不足。

2.1.3 肝动脉假性动脉瘤 是肝移植术后少见的并发症，临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，病死率高达86%[10]。肝移植术后假性动脉瘤的发生率为1%～2%[11]，以肝动脉吻合口为界，分为肝内及肝外假性动脉瘤。在二维超声下，假性动脉瘤显示为邻近门脉或在肝实质内的搏动性囊状肿块结构，常规彩色多普勒超声能在其内观察到涡流[12]。但有时难以发现较小动脉瘤，或者由于假性动脉瘤位置较深，不易引出血流频谱而造成漏诊，甚至可能把局部的胆管扩张误诊为假性动脉瘤。超声造影能够显示可疑病变部位造影剂的异常充填，较精确地显示解剖改变、定位假性动脉瘤，因此可增加诊断准确性。

2.2 门静脉并发症 最常见于门静脉吻合口狭窄和门静脉血栓形成。门静脉吻合口狭窄发生率为0.6～3%，门静脉血栓形成发生率为1%～2.8%[13]。

2.2.1 门静脉狭窄 比较少见，主要见于部分肝移植患者，多由于门静脉吻合技术不佳或门静脉留置过长扭曲所致。门静脉超声造影不受动脉相的短暂时间窗限制，可在门脉相和延迟相获得良好的门静脉造影图像，只要门静脉管腔内血流能够通过的部位，即可见造影剂充盈和增强显像，并可清晰显示狭窄部位及狭窄程度[14]。

2.2.2 门静脉血栓 肝移植术后发病率较低，一般不超过2%。超声造影表现为门静脉内造影剂充盈缺损，持续观察至延迟期均未见造影剂进入。同时，对二维超声和彩色多普勒易混淆的癌栓与血栓，超声造影能准确做出鉴别。癌栓表现为动脉早期与周围动脉血流同步增强，门脉期造影剂迅速廓清呈低增强，与高增强的血流形成鲜明的对比，因而可清晰显示癌栓轮廓[15]。文献[16]报道，超声造影诊断门静脉血栓及狭窄与CT血管造影符合率为88.9%、100%。

2.3 肝静脉及腔静脉并发症 文献[17]报道，肝静脉-下腔静脉吻合口狭窄的发生率为 1%～6%，单纯下腔静脉血栓形成的发生率仅0.67%，吻合技术缺陷是最主要原因。以前通常采用频谱多普勒观察，静脉频谱缺乏呼吸周期性，下腔静脉或肝静脉频谱波动性消失或平直有着非常敏感的诊断价值，但这些都缺乏特异性。在肝水肿，静脉受压，如肝静脉流出道受阻、心功能衰竭等都可以改变肝静脉血流频谱的诊断价值。超声造影可通过观察造影剂在下腔静脉及肝静脉内的充盈情况，判断下腔静脉及肝静脉狭窄的部位及程度，同时不受心脏搏动、血管走行方向，以及彩色多普勒外溢信号的干扰，从而可明确诊断[18]；也可通过观察肝实质微循环灌注情况,判断流出道是否通畅[19]。文献[20]报道，超声造影与增强CT诊断肝静脉、下腔静脉并发症的符合率为 100%。

3 移植肝胆管并发症

胆管系统并发症是肝移植术后常见的并发症，为导致移植肝功能异常的第二大原因，发生率为5%～50%，大多发生在肝移植后3个月以内[21]。国内外相关研究发现，超声造影可清晰显示胆管走行、胆管结构及其分支至肝内5、6级，甚至可观察到<2 mm的末梢7、8级胆管分支[22]。胆道并发症主要有胆汁漏、吻合口狭窄、胆管缺血性改变等[23]。(1)胆汁漏：发生率为 2%～25%[24]，超声造影表现为胆管漏口周围可见造影剂向外溢出；(2)胆管吻合口狭窄：超声造影可见胆管呈树枝状改变，有助了解胆管内径、狭窄程度，从而准确诊断胆管狭窄；(3)胆管缺血性改变：胆管由肝动脉单独供血，正常情况下，胆管造影表现为胆管壁显影早于周围肝实质，并在动脉期达到峰值强度，肝实质门脉期开始显影，增强程度高于或等于胆管壁。当胆管壁缺血时，超声造影显示动脉期胆管壁造影剂灌注减少或无显影，门脉期、延迟期与肝实质同步显影[25]。因此，超声造影可通过实时动态观察胆管周围血管丛微循环灌注情况，早期发现胆管缺血性损害，为及早治疗、解除胆管梗阻提供客观依据。

综上所述，超声造影有助于显示移植肝血管血流灌注及走行情况，以及肝实质微循环灌注情况，为肝移植术后各种并发症的早期诊断提供客观依据，尤其对早期血管并发症可以立即在床边进行检查，可避免CT、MRI等大型仪器搬动不便，且具有极高的定性诊断价值。因此，超声造影成像技术在肝移植领域的应用前景将日益看好，并将发挥更重要的作用。

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(2014-07-25收稿 2014-09-15修回)

(责任编辑 郭 青)

任秀昀，硕士，副主任医师，E-mail: rrcloud@sina.com

100039北京，武警总医院超声科

刘卫星，E-mail:liuweixing@163.com

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