1例妊娠合并主动脉夹层动脉瘤患者行同期手术的术中护理

陈丹丹 乔婷婷 郑蔚 张苇 王兆国 史艳萍 孙萌

郑州大学第二附属医院 郑州450014

主动脉夹层动脉瘤又称主动脉夹层，最多见于升主动脉和主动脉弓［1］，是一种病情凶险、进展快、病死率高的急性主动脉疾病［2］。我院于2015年3月收治1例妊娠伴高血压合并主动脉夹层动脉瘤患者，行子宫下段剖宫产术+子宫次全切除术+全功置换术+象鼻支架植入术+升主动脉替换术。术中有大出血、肺栓塞的手术风险，有脑损伤、压疮发生的并发症风险。手术过程中需要各人员密切配合，加强对各项手术指标的严密观察。现将术中护理工作报告如下。

1 临床资料

患者女，45岁。因“突发胸背部疼痛8小时”为主诉入院，既往有高血压史。胸腹主动脉双源CT［3］检查结果提示:自主动脉根部起至腹主动脉肾动脉水平可见撕裂之动脉内膜瓣影，主动脉分为真假两腔，真腔窄小，假腔宽大，子宫腔内可见胎儿影，诊断“主动脉夹层动脉瘤(Ⅰ型)，宫内孕。为了保证手术能够顺利的进行，术前麻醉科、产科、心外科、儿科以及手术室所有参与医务工作者进行联合会诊，根据患者具体情况，制定切实可行的手术方案。

2 护理要点

2.1 术前准备

2.1.1 根据预先制定的手术方案准备相应物品 手术方式:先行子宫下段剖宫产术+子宫次全切除术。稳定后行升主动脉置换(Bentall)+全弓置换+远端象鼻支架植入术。完成手术需要大量的物品:产科、心外科常规手术器械，大手术包，大量敷料、血管缝线、补充血容量的晶体和胶体、术中冲洗冰水及温水。

2.1.2 人员配置 由于手术复杂，需由多科室协作完成。根据手术方案合理配置人员，进行详细的计划和分工。参加手术人员分为3组:(1)剖宫产组，包括4名产科医生、1名器械护士、1名巡回护士，负责完成产科手术。(2)心外科组，包括4名心外科医生、2名心外专科器械护士、1名心外专科巡回护士，负责心外科手术。(3)新生儿抢救组，包括1名麻醉医生、1名助产士，负责新生儿台下复苏抢救与转运。另外，手术室护士长负责各项工作和人员之间的协调，以保证手术的顺利进行。

2.2 术中可能风险及对策

2.2.1 术中出血 升主动脉瘤手术出血及因出血需再次手术是影响手术病死率的重要因素之一［4］。产妇有高血压史，胎儿娩出后一旦出现宫缩乏力，行心外科手术过程中又需全身肝素化，都会加重术中出血。另外，行剖宫产后再行Bentall术，胎儿娩出后腹压下降会引起大量血液从子宫进入体循环，加重心脏负担，增大血液对管壁的压力，增加主动脉夹层破裂发生的风险。因此:(1)术前需要充分评估，备足成分血，准备自体血回输装置、止血药品、止血材料。(2)建立静脉通路时，选择左上肢粗大静脉，用18号静脉留置针，麻醉时行颈内静脉、左锁骨下静脉置管，以保证液体能够及时有效供给。(3)胎儿娩出后，使用缩宫素保证产妇宫缩有力，同时也要控制输液总量，严密观察心率、心律、血压的变化。(4)输入成分血，及时评估出血量，本次手术术中输自体血1 000 mL，成分血5 400 mL，生命体征平稳。

2.2.2 中枢神经系统损害 中枢神经功能障碍是主动脉弓部手术最常见的并发症，严重影响患者的预后［5］。以往研究表明［6］，选择顺行性脑灌注技术、尽量缩短停循环时间［7］都能够减少术后神经系统并发症。术中我们采用腋动脉低温顺行脑灌注，1名心脏专科器械护士站在主刀侧，熟悉手术步骤，准备第一时间所需物品。另1名器械护士站在操作台侧，准备备用物品。巡回护士密切关注手术进程，做好手术医生和体外循环师的沟通，尽可能缩短停循环时间。本次手术停循环时间为90 min。

2.2.3 压疮 手术时间长(11.5 h)，局部压迫久，低温停循环时间90 min，外周灌注差，易导致压疮的发生。术前采用凝胶垫［7］贴于患者骶尾部，将受压的关节用软布包裹，头部采用“C”形凝胶圈保护。双眼用眼贴敷盖，防止发生暴露性角膜炎。本次手术全程结束后进行检查，并没有发生压疮。

2.2.4 体温管理 深低温操作开始前，尽量保持患者的正常体温。本次手术时间长、暴露面积大，热量丢失多，术中又有大量输液、输血及麻醉药物的使用，所以术前要充分做好各种保暖措施的准备，减少患者术后低体温相关并发症［11］。张曙东［12］等的研究结果中指出，体表和血流降温时间要＞40 min，复温时间要＞60 min，降复温速度要＜0.5℃/min，避免因复温速度过快，造成脑组织复温不均匀而致术后神经系统并发症［13］。本次手术降温速度为0.3℃/min，复温速度为0.25℃/min。

3 讨论

正确掌握手术指征和手术时机对挽救危重患者的生命至关重要［13］。本次长达11.5 h的手术能够顺利进行，与术前相关医务人员先后进行8次会诊，积极、深入讨论患者病情，合理制定手术方案密切相关。手术相对复杂，而且需要尽量缩短术中体外循环时间，故对手术中的护理配合要求较高。手术室参与器械护士需要在术前做好充分的物品准备，对手术方式温习查阅，做到心中有数。术中集中精力，及时、准确传递手术器械，密切配合，减少因手术配合欠佳造成的风险。巡回护士要密切关注手术进程，及时补给手术急需物品，并做好各人员之间的沟通、合作，使得手术衔接自然，从而提高手术效率。

［1］ 李甘地.病理学［M］.北京:人民卫生出版社，2001.174.

［2］ 孙立忠.主动脉外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2012:127－443.

［3］ Nienaber CA，von Kodolitsch Y，Nicolas V，et al.The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures［J］.N EngI J Med，1993，328:1 －9.

［4］ 王敏生，王春生，丁文军，等.114例升主动脉瘤的外科治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2005，12(1):1 －3.

［5］ 孙晓琼，陆秉玮，陈杰，等.不同停循环时间对深低温停循环患者术后的脑保护效应［J］.上海医学，2011，34(12):903－906.

［6］ 秦卫，黄福华，陈鑫，等.深低温停循环联合顺行性脑灌注对患者认知功能的影响［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2014，34(1):71 －74.

［7］ 陈蕾，党慧，蔡燕红.凝胶垫联合水胶体敷料在手术病人压疮预防中的应用［J］.护理研究，2014，28(7):2 626－2 627.

［8］ Luke R，Jame B，Andrea K.Perioperative complications of hypothermia［J］.Best Pract Res Clinical Anaesthesial，2008，22(4):645－657.

［9］ 张曙东，王天策，孙卫红，等.104例胸主动脉瘤手术的体外循环转流经验［J］.中国体外循环杂志，2012，10(1):36 －41.

［10］缪娜，侯晓彤，刘瑞芳，等.应用孙氏手术治疗主动脉夹层的体外循环管理策略［J］.中国体外循环杂志，2010，8(2):72－74.