胫腓双骨折腓侧切口延迟缝合预防切口间皮瓣坏死20例临床观察

李援立

河南孟州市第二人民医院骨科 孟州 454750

胫腓骨双骨折双切口间皮肤坏死临床较多见，处理较为困难。2010 -01—2015 -01，我们采用腓骨侧切口延迟缝合的方法，预防切口间皮坏死，取得较好临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例患者，男13例，女7例;年龄28～65岁，平均年龄42岁。致伤原因:车祸伤16例，摔伤4例。右侧14例，左侧6例。开放性骨折15例，闭合性骨折5例。按照Johner和Wrubs 分型［1］，A1 型2例，B1 型4例、B3 型5例、C1 型8型、C3 型1例。15例开放性骨折按照Gustilo 分型，Ⅰ型3例、Ⅱ型7例，Ⅲa5例。双骨折在同一平面8例，12例骨折不在同一平面上。

1.2 方法 腰麻或硬外麻醉。仰卧位。常规消毒、铺巾。对开放性骨折，常规清创。取胫侧前小弧切口，牵开胫前肌，潜行剥离骨折断端的骨膜2 cm，复位骨折。将潜行剥离的骨膜拉展，放置于骨折断端处，有限接触钛板置于胫骨外侧固定。冲洗手术野，放置引流管。首先将潜行剥离的骨膜进行缝合，然后逐层缝合筋膜、皮下及皮肤。距胫侧切口9～10 cm 处，在腓骨骨折处的后外方平行胫侧作切口，向腓骨前分离，以遮挡钛板，不至于外露。少量分离骨膜，对位骨折，在腓骨的外前方，置一个腓骨钛板固定. 冲洗手术切口。将腓骨周围的筋膜、肌肉组织缝合，以便内置物不暴露在切口下方。对分离开的外侧肌肉层的内侧部分做简单缝合，用敷料覆盖创面包扎。术后石膏托固定。一般术后10 d，患肢肿胀消退，酌情进行腓骨侧手术切口的Ⅱ期缝合。如果缝合时部分张力仍然较高，可将大的创面转化成小创面，小的创面行游离皮片移植。

1.3 术后处理 术后患肢石膏托固定4 周，2 周拆除胫骨切口缝合线。腓骨切口缝线在延迟缝合后2 周拆除。如果使用皮片覆盖，我们多是采用邮票植皮的办法，术后一般加压包扎，不做缝合处理。4～6 周后进行踝关节序贯性功能锻炼。1、3、6、12个月复查X 线片，了解对位及，远期了解愈合情况。

2 结果

20例延迟缝合切口患者中，直接缝合17例，部分皮片移植3例，均愈合良好。术后3、6、12个月随访，皮肤移植区皮肤颜色与周围皮肤颜色对比颜色略重，呈暗红色改变，较周围皮肤薄，无皲裂等情况出现。采用踝关节功能及Ⅱ期缝合后愈合情况进行综合评定:优17例，良好2例，不良1例，优良率95.00%。

3 讨论

胫腓骨双骨折在全身长骨骨折中发生率较高(5.1%)［2］。由于小腿解剖上的特点，整个胫骨的前内侧面位于小腿的皮下，缺少软组织的覆盖，同时胫腓骨的双骨折是长骨干中发生开放性骨折最常见的部位。处理不当可造成皮肤坏死、感染、骨外露、骨髓炎、延迟愈合或不愈合，甚至截肢等并发症，不同程度影响肢体的功能。所以正确判断、准确选择治疗方式极为重要。腓骨的上2/3 前、外、后侧有趾长伸肌、腓骨长肌、胫后肌包绕，下1/3 甚少肌肉，中上1/3 与中下1/3 是两组肌群的交汇点，承受的张应力较大，是最易造成损伤位置。尤其是中下1/3 出发生几率更大。既往我们认为，腓骨无负重作用，截取一段对于下肢的负重无影响，临床上常常把腓骨作为植骨材料使用。但是保留腓骨远端大约8 cm，以利于踝关节的稳定。近年来，多数学者认为腓骨干的完整性、连续性对于胫腓链接和踝关节的稳定是非常重要的。对于胫腓骨双骨折的处理，主张对于双骨折同时恢复解剖关系、构建连续性处理。手术通常应用胫骨前侧、腓骨外侧入路两个皮肤切口［3］，在两个皮肤切口之间有皮瓣相连，皮肤坏死的风险高，创伤也较大。邱明辉等［4］采用的单一切口内固定治疗胫腓骨双骨折的方法，具有切口简化，避免形成皮瓣，减低皮肤坏死风险，同时创伤小不影响美观等。但该手术方式只适合骨折平面基本处于同一高度的双胫腓骨骨折，手术适应证的选择具有局限性。我们采用的腓侧切口延迟缝合的方法，几乎适合全部的胫腓骨双骨折患者，手术适应证广，皮瓣坏死风险明显降低，功能影响不大，操作简单，总优良率高，较适合基层医院开展应用。

［1］王亦璁. 骨与关节损伤［M］.4 版.北京:人民卫生出版社，2007:1 451.

［2］王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤［M］.2 版.北京:人民卫生出版社，1991:692.

［3］王岩译.坎贝尔骨科手术学［M］.11 版.北京:人民军医出版社.2009:2 474 -2 475.

［4］邱明辉，张美娜. 单一切口内固定治疗胫腓骨双骨折效果观察［J］.中国民康医学.2012，24(24):2 974.