宫腔镜下电切术治疗子宫黏膜下肌瘤48例观察

李钰

河南兰考县中心医院妇产科 兰考 475300

子宫肌瘤是女性常见的生殖器官良性肿瘤，发生率为20% ～30%，其中10% ～15%为黏膜下肌瘤［1］。由于其易发生感染，患者常出现月经过多、经期延长，不孕等症状。随着宫腔镜技术的普及和发展，宫腔镜电切术已在临床广泛开展［2］。2012－08—2014－08，我院对48例子宫黏膜下肌瘤患者实施宫腔镜电切除术治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例患者，年龄23～56岁，平均36.64岁。无生育史6例，46例患者月经过多，2例患者绝经后出血。术前均行彩超检查及宫腔镜检查，确诊为子宫黏膜下肌瘤(0～Ⅰ型)。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前完善妇及彩超联合宫腔镜科检查，确定肌瘤植入子宫壁的深度及与子宫浆膜层的距离。必要时直视下进行活体组织检查，以排除恶性病变，并明确是否子宫腺肌症。米索前列醇400～600 μg，术前晚口服。

1.2.2 手术方法 腰－硬联合麻醉。被动式连续灌流宫腔电切镜(日本Olympus公司)，设置电切割电极功率:70～80 W，凝固电极功率:40～60 W。在B超监视下确定宫腔深度及方向等。扩张子宫颈至12号扩张器后，沿着宫腔方向放入宫腔镜。膨宫压力维持在80～110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。当发现清亮的液体从外鞘套排水孔中排出后，将宫腔镜向内推进，至子宫充分扩张后全面对宫腔进行观察。有蒂肌瘤(0型)可直接用环形电极电切蒂部，然后用卵圆钳将电切掉的肌瘤取出。若为Ⅰ型肌瘤，则先用环形或球形电极对肌瘤表面的黏膜血管进行电凝，再以环形或针形电极在肌瘤与子宫壁交界处切开肌瘤假包膜层并电极止血。用环形电极于肌瘤的游离端自瘤体的宫底面向宫颈面切割，点切割速度为5～10 mm/s，深度达电切环深度。分次将位于宫腔内最突出部分的肌瘤切割成条状后用卵圆钳逐一取出。将10u缩宫素由静脉缓慢滴入使子宫收缩，进一步对被“挤入”宫腔内的壁瘤体全部或部分进行切割直至宫腔平整、形状基本恢复正常。球形电极电凝止血，并电凝固残余肌瘤体，使强回声带达2～3 mm。

1.2.3 术后处理 应用抗生素预防感染;在5%葡萄糖溶液500 mL内加入缩宫素20 U静滴，20滴/min，维持24 h，联合应用止血药预防出血。

2 结果

48例患者均1次成功切除肌瘤，手术时间(32.6±6.1)min。术中出血量(34.6±14.6)mL。术中及术后均未发生大出血、子宫穿孔、低钠血症、宫腔粘连等并发症。术前血红蛋白值(91.8±14.7)g/L，血清钠值(139±5.6)mmol/L，术后血红蛋白值(91.4±10.2)g/L、血清钠值(137±6.8)mmol/L，2者手术前后均无明显差异(P＞0.05)。术后46例患者获3～6个月随访，44例月经已恢复正常，2例明显好转。彩超扫查提示宫内无异常回声。12例要求妊娠的患者中，有7例成功妊娠。

3 讨论

子宫黏膜下肌瘤由结缔组织和平滑肌组成，根据有蒂或无蒂、是否向子宫基层扩展及扩展深度分为O、I、Ⅱ型。临床主要症状为月经异常及痛经，可引起女性不孕不育，严重影响患者的生活质量［3］。

宫腔镜由镜体、光源系统和灌流系统等结构组成，是一种新型的微创妇科诊疗技术。其通过深入到宫腔内的镜头，把宫腔内的病变放大后，清晰显示在屏幕上，尤其适用对绝经前后异常子宫出血、不孕症、习惯性流产和妊娠失败的宫颈管和宫内因素等疾病的诊疗［4］。

对于0～Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤，传统的治疗方法是经阴道切断瘤蒂(或肌瘤基底部)取出肌瘤。由于瘤蒂根部(或肌瘤基底部)不能彻底清除，对多次复发月经过多导致贫血的患者，只有将患者的子宫切除，不但创伤大而且使患者失去了生育能力，给患者及其家属带来巨大痛苦。

宫腔镜下黏膜下肌瘤切除术痛苦小、对子宫的创伤小、成功率高，在切除了肌瘤的同时，又保留了子宫的完整性。对年轻或希望生育的患者，无疑是非常理想的治疗方法。

由于宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤切除术经阴道、宫颈进入宫腔，操作受到一定的限制，故手术时应注意:(1)术前需明确肌瘤的大小、部位、数目、向肌层扩展的深度(分型)。(2)要严格掌握手术适应证，对Ⅱ型患者(子宫黏膜下肌瘤向肌层扩展深度＞50%)，最好采取腹腔镜手术。也不适宜用于大量子宫出血、急性与亚急性生殖器官严重感染及有严重心、肝、肺等内科疾病的患者。(3)整个手术过程必须在超声引导下进行，以利于操作时准确把握好切割深度，保证切面到子宫浆膜面在10 mm左右，防止子宫穿孔［5］。(4)术中要严密彻底止血，较大肌瘤切除后，缩宫素联合应用止血药预防出血或宫腔内放置球囊压迫止血。(5)术中膨宫压力维持在80～110 mm Hg，严密监测膨宫液的入量与出量，预防发生水中毒和低血钠。

［1］ 魏学荣.宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤电切术62例临床分析［J］.河南外科学杂志，2013，19(4):109 －110.

［2］ 乐杰.妇产科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:269.

［3］ 苏德影，王亮.宫腔镜电切术、子宫动脉栓塞术治疗子宫黏膜下肌瘤的临床疗效对比［J］.中国医药指南，2014，10(18):230－231.

［4］ 黄玉葵.米非司酮配伍米索前列醇术前宫颈预处理在子宫黏膜下大肌瘤宫腔镜电切术中的应用［J］.中国临床医学，2014，21(1):46 －49.

［5］ 肖彬，董晓明，王春瑜，等.超声引导在宫腔镜黏膜下肌瘤切除术中的应用［J］.西部医学，2010，22(9):1 716－1 717.