保留一侧肌肉韧带复合体单开门椎管扩大成形术临床分析

裴博

河南安阳钢铁集团公司职工总医院骨三科 安阳 455004

单开门椎管扩大成形术是一种颈椎后路减压术式［1］，该术式广泛应用于治疗后纵韧带骨化症、发育性颈椎管狭窄以及多节段退变性颈椎管狭窄的脊髓型颈椎病。传统术式需广泛剥离两侧椎旁肌肉和韧带，将颈椎棘突和附着在其上的棘上、棘间韧带切除，破坏颈椎后方肌肉韧带复合体的功能，术后出现诸多并发症如颈椎不稳、轴性疼痛，甚至再关门现象。文献报道［2］保留一侧肌肉韧带复合体单开门椎管扩大成形术的生物力学稳定性优于传统的颈椎管扩大成形术。2009－07—2014－06，我院应用保留一侧肌肉韧带复合体单开门椎管扩大成形术，治疗颈椎后纵韧带骨化(OPLL)，发育性颈椎管狭窄(DCS)，脊髓型颈椎病(CSM)等患者，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组100例颈椎病患者按病情分为DCS组30例，OPLL组20例，CSM50例。其中男70例，女30例;年龄35～70岁，平均60.50岁。术前均按日本骨科协会JOA评分法［3］评定颈脊髓病变程度:30例DCS为:评分为3～12分，平均5.85分。20例OPLL评分为1～12分，平均5.67分。50例CSM为:评分为1～13分，平均5.16分。

1.2 手术方法 全麻后Mayfield头架行颅骨牵引，俯卧，头低，屈颈位。后正中入路，依次切开皮肤、皮下组织及左侧项韧带。骨膜下分离左侧椎旁肌至突间关节，在需开门节段的棘突根部切断棘突，连同右侧附着在棘突上的肌肉韧带一起翻向右侧，显露相应节段的椎板。用磨钻在相应棘突根部打孔，在右侧突间关节内侧磨钻磨除椎板的外层骨皮质开槽作门轴，再于左侧椎板突间关节内侧磨钻磨透椎板全层，切断头尾侧相应节段的黄韧带，将相应节段椎板向右掀开，将相应左侧椎板皮质打毛，并在左侧椎板打孔。分别将钢丝依次穿过棘突及对应椎板的预打孔，将棘突基底与左侧打毛的椎板接触，拧紧钢丝。术后2～3 d拔除引流管后下地活动，并用软质颈托保护2周，卧床时可不戴颈托。术后2周开始颈部活动及颈后肌肉等长收缩锻炼，定期复查颈椎正侧、过伸过屈位X线片。

1.3 疗效评价方法 采用JOA评分、术后改善率(JOA改善率=［术后JOA评分－术前JOA评分)/(17－术前JOA评分)×100%］和随访病例X线摄片评价手术效果。JOA评分改善率≥75%者为优，50% ～74%为良，25% ～49%为可，＜25%为差。X线摄片观察是否存在颈椎不稳及颈椎前屈角度的改变。

2 结果

本组患者均顺利完成手术，其中13例患者失访，87例患者获得随访时间3个月～5 a，平均3.50 a。3个月术后JOA评分改善率:OPLL组(13例)中优10例，良2例，差1例。DCS组优(27例)25例，良2例。CSM组(47例)优37例，良10例。随访期间均未发生鹅颈畸形、轴性疼痛、颈椎不稳、再关门等。

3 讨论

3.1 颈椎后方肌肉韧带复合体的概念及意义 颈椎后方肌肉韧带复合体包括颈伸肌群、棘上韧带、棘间韧带及黄韧带。Maeda等［3］研究认为后路手术后颈椎正常序列的维持主要依赖于肌肉、韧带等动力系统的作用，而非骨性融合或其他刚性结构。White和Panjabi［4］也认为颈椎后方的肌肉和韧带限制了颈椎过度的前屈和后凸形成，是颈椎的重要动力性稳定因素。当后方肌肉韧带复合体被破坏或功能消失时，颈椎就会出现不稳定。生物力学方面研究也证实，颈椎的棘上韧带和棘间韧带对维持颈椎的强度、刚度和颈椎前屈的稳定性具有重要作用［5］。

3.2 保留一侧肌肉韧带复合体单开门椎管扩大成形术的优势(1)重建该复合体，最大限度地恢复了该结构维持颈椎稳定性的功能。而传统术式则去除了手术节段所有的棘上韧带、大部分棘突和棘间韧带，破坏了其原有维持生物力学的基本结构，严重影响了颈椎的稳定性［6］。(2)对椎旁肌肉起主要支配作用的脊神经背侧支的内侧支自神经根孔附近发出后，走行于椎旁肌之间并且活动度不大，极易受到术中的挤压、牵拉及电凝止血的影响而受损。保留一侧肌肉韧带复合体的单开门术在减少对后方肌肉韧带的机械性损伤的同时，也保护了支配该侧肌肉的小神经，减少了后方肌肉的失神经支配，从而降低了肌肉萎缩的发生。(3)应用钢丝对保留的棘突与相应椎板进行牢靠的固定，不用担心术后因为保留侧肌肉收缩对其进行牵拉而影响融合，也减少再关门发生。

［1］ Hirbayashi K，Satomi K.Operative procedure and results of ex－ pansive open － door laminoplasty［J］.Spine，1988，13:870－876.

［2］ 许卫兵，姜长明，王以进，等.保留颈椎后方韧带复合体颈椎管扩大成形术的生物力学研究［J］.中国脊柱脊髓杂志，2000，10(4):224 －226.

［3］ Kawaguchi Y，Matsui H，Ishihara H，et al.Axial symptoms after en bloc cervical laminoplasty［J］.J Spinal Disord，1999，12:392－395.

［4］ Hirabayaslii K.Expensive open－door laminoplasty for cervical spondylolic myelopathy(Jpn)［J］.Shujutsu，1978，32(10):1 159－1 163.

［5］ Y White HR，Moran DJ，Fechner RE.Cervical ligaments insta － bility in a canine in vivo model［J］.Spine，1987，12(10):959－963.

［6］ 陈维善，陈其昕，王性力.颈椎后路单开门手术对颈椎三维运动及刚性的影响［J］.中华骨科杂志，2001，2(4):213－217.