儿童重症抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体脑炎的护理

熊芸

(华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科,湖北 武汉 430030)



儿童重症抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体脑炎的护理

熊芸

(华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科,湖北 武汉 430030)

目的 探讨儿童重症抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体脑炎的护理。方法 对6例重症抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体脑炎患儿给予激素、免疫球蛋白、血浆置换治疗的同时采取针对性护理措施，包括病情观察、心理支持、高热护理、激素护理、癫痫护理、血浆置换护理、呼吸道的护理，观察其效果。结果 5例患儿完全康复，1例好转。结论 全面、科学的护理可减轻抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体脑炎患儿的痛苦，确保治疗效果。

儿童； 抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体脑炎； 护理

Children; Anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis； Nursing

抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体(Anti-N-methyl-D-aspartate receptor,NMDAR)脑炎是近年新发现的一种抗NMDAR受体抗体相关性自身免疫性脑炎[1]。早期认为该病主要见于年轻女性，且多具有肿瘤相关性，在儿童及男性患者中亦有报道[2]。儿童多与感染、遗传因素有关，临床表现为逐渐发展的多级症状：早期可表现为病毒感染症状，随后出现精神症状，严重者出现昏迷、癫痫持续状态、低通气等。现今抗NMDAR脑炎尚无标准、特效治疗方案，糖皮质激素、丙种球蛋白和血浆置换是目前的一线治疗手段。该病恢复缓慢，护理难度及强度极大。我科自2014年3-12月收治重症抗NMDAR脑炎儿童6例，经过早期诊断和早期免疫治疗，配合高水平、全面、个性化护理，大部分患儿完全康复。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 6例患儿中，男2例，女4例。年龄5～17岁，平均(9.3±2.4)岁，病程2～4个月。入院时患儿均伴有不同程度意识障碍、高热伴癫痫。入院后血清抗NMDAR抗体和脑脊液抗NMDAR抗体呈阳性，诊断为抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体脑炎。6例患儿均未发现畸胎瘤。

1.2 治疗方法 早期给予大剂量甲基泼尼松冲击治疗，剂量每日20～30 mg/kg,每周3～5 d，连用8周，此后用泼尼松维持。静脉滴注人免疫球蛋白(华兰生物工程股份有限公司生产)，剂量为200～400 mg/kg，连用5 d，每月重复一次。血浆置换隔日一次，治疗5～10次。

1.3 结果 经积极治疗与精心护理，5例患儿完全康复出院，1例患儿行气管切开病情好转后转院。平均住院时间为76.5 d。

2 护理

2.1 一般护理 6例患儿均给予重症监护、持续低流量氧气吸入、多导联心电监护仪监测患儿生命体征。密切观察患儿神志、瞳孔、体温、抽搐、精神症状等情况，如有异常及时处理。保证充足的营养，维持水、电解质平衡。肢体约束时松紧适宜，注意观察约束部位皮肤色泽、温度。

2.2 高热的护理 高热时以物理降温为主。用温水擦浴、大动脉冰敷，效果不佳、持续高热者给予亚低温治疗仪(珠海黑马医学仪器有限公司生产，T1型)降温。使用过程中注意保护患儿的皮肤，防止冻伤。做好基础护理，及时翻身、更衣，防止压疮。加强口腔护理，防止口腔感染。

2.3 使用糖皮质激素的护理 准确掌握糖皮质激素的禁忌症。用药时剂量必须准确，尽量给予患者最低的有效治疗量。口服给药时为达到最佳疗效，减少毒副反应，宜晨间顿服。用药期间严密监测血糖及血钙水平；限制高热量食物及钠盐摄入；禁止饮酒、喝咖啡。随时观察患儿口腔、鼻腔分泌物的变化。糖皮质激素副作用多，需要患者与医护密切合作，才能减少给患者造成治疗中的二次伤害，提高药物应用的顺应性[3]。

2.4 癫痫的护理 标准抗癫痫治疗。药物的选择上尽量选用副作用小的、有效的、单一抗癫痫药；遵医嘱按时、定量服药，不要自行减量、漏服或停药；注意观察药物的疗效和毒副作用，定期检查血常规、肝肾功能。抽搐发作时做好安全防护：尽量将患者放在一个平坦、松软的位置，避免摔伤；解开腰带、衣领，头偏向一侧，防止窒息和舌咬伤；勿强行搬动或按压患者，防止骨折。密切观察抽搐时患儿的神志、临床表现、持续时间。

2.5 血浆置换的护理 血浆置换联合其他综合治疗可迅速改善自身免疫性疾病危重患儿病情，明显提高生存率[4]。 配合血液透析中心的工作人员做好血浆置换前物品、药品准备。与血库工作人员一起做好患者血型、血液交叉配型的采集、化验、领血。运用娴熟的血管穿刺技术确保血浆置换过程顺利。严密观察患者血压、脉搏、呼吸的变化，防止循环障碍。输入大量血浆时，观察有无荨麻疹、发热、寒颤等过敏反应。严格无菌技术操作，防止导管相关性血行感染。导管留置期间每3 d冲管换药一次。做好适当约束和宣教，避免意外拔管。

2.6 呼吸道护理 自身免疫性脑炎可出现中枢性通气不足，因此保持呼吸道通畅十分重要。及时清除口、鼻腔内分泌物，加强翻身、拍背，痰液粘稠者予雾化吸入。通气功能障碍者予气管插管或气管切开，必要时予呼吸机辅助呼吸。6例患儿中1例行气管切开予呼吸机辅助呼吸。人工气道建立时做好吸痰工作，提倡一次性吸引，吸痰管进出人工气道次数≤3次，每次吸痰时间≤15 s。呼吸机湿化温度控制在34 ℃左右，避免过凉气体刺激呼吸道黏膜和使分泌物干结。

3 小结

抗NMDAR脑炎为原因未明脑炎中的常见疾病，但实际发病率仍然不清。患儿年龄越小肿瘤相关性越小，约81%发病年龄从23个月～18岁不等[5]。其恢复时间差异很大，约8～50周，恢复顺序与疾病发展顺序相反，大多数患者可以痊愈或留有轻度后遗症。因此早期诊断、早期治疗的同时给予正确、全面的护理可以缩短住院天数，防止疾病恶化，促进患者康复，提高患者生活质量。

[1] 乔娜娜，孙若鹏.儿童抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体抗体脑炎[J].国际儿科学杂志，2013,40(5)：481-484.

[2] Dalmau J,Lancaster E,Martinez-Hemandez E,et al.Clinical experience and laboratory investigation in patients with anti-NMDAR encephalitis[J].Lancet Neurol,2011,10(1):63-67.[3] 王淑阁.应用糖皮质激素类药物的护理[J].中国医药指南，2012,10(7)：265-267.[4] 张焱，许煊，祝彬，等.血浆置换在儿童危重自身免疫性疾病中的应用[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2014,9(6)：497-499.

[5] Florance NR,Davis RS,Lam C,et al.Anti-N-methy1-D-aspartate Receptor(NMDAR)encephalitis in children and adolescents[J].Ann Neurol，2009，66(1)：11-18.

熊芸(1979-)，女，本科，主管护师，从事临床护理工作

R473.72

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1002-6975(2015)22-2072-02

2015-03-05)