干休所老干部合理用药的几点体会

刘 斌，徐晓晖，缪 茜

·经验交流·

干休所老干部合理用药的几点体会

刘 斌，徐晓晖，缪 茜

干休所;老干部;合理用药

干休所医生肩负着老干部的健康教育、卫生防病、医疗护理和心理疏导工作。如何正确指导老干部的日常用药，避免不合理用药带来的伤害，是干休所医生义不容辞的责任。以下就干休所合理用药谈几点体会。

1 加快知识更新，不靠“经验”用药

医学注重经验积累，然而若不及时更新知识，仅凭经验用药，难免会出差错。例如:干休所医生常用吗丁啉(多潘立酮)治疗消化不良。近来研究［1］表明，多潘立酮可增加严重心脏不良反应的风险，包括QT间期延长、扭转型室性心动过速、严重室性心律失常和突发心源性死亡。60岁以上老年人如同时还服用延长QT间期的药物，心脏不良反应风险会明显增加。欧洲药品管理局(EMA)已严格限制多潘立酮的适应证。与多潘立酮相比，伊托必利不会延长QT间期，治疗功能性消化不良更安全。

老干部基础疾病多，患有心脏病的不在少数［2］，心功能不全会出现水肿，本所医生常给予利尿剂治疗，但并不是每一次都有效。笔者曾因凭“经验”用药误诊1例胫前黏液性水肿。这名老干部既往患有慢性心功能不全和桥本甲状腺炎，近来出现双下肢水肿，果断给予利尿剂，数日后水肿未消退却出现精神差、乏力等电解质紊乱症状，后送体系医院诊断为甲状腺功能减退引起的胫前黏液性水肿。此类水肿是由于局部成纤维细胞在细胞因子的刺激下分泌大量氨基葡聚糖在真皮内聚集所致［3］，利尿剂效果差，使用糖皮质激素治疗2周后好转。

肠溶阿司匹林已被广泛用于心脑血管病的一、二级预防。但至今仍有不少老干部不知该如何服用。肠溶阿司匹林的工艺设计决定了其在空腹时的高胃酸环境下不易分解，并且空腹有利于药片被快速排到酸性较低的肠道中去，因而对胃的影响较小。相反，饭后服用肠溶阿司匹林因其被裹入食物，在胃内停留时间延长，甚至磨碎，从而对胃产生刺激，所以最好在空腹时服用。另外，肠溶阿司匹林的半衰期短、吸收快，其对血小板环氧化酶的抑制作用可持续整个血小板生命周期(约7～10 d)，因此它的抗血小板聚集作用与每日的服药时间并无关联，而并非一定要晚上睡前服用。

2 合理搭配药物，关注用药安全

高血压是老年人的常见病，2014年美国高血压治疗指南(JNC8)［4］将60岁以上老年患者血压控制的目标定为 ＜150/90 mmHg，将糖尿病和慢性肾病患者的降压目标定为＜140/90 mmHg。如何合理使用降压药物使老干部血压达标，是无法回避的问题。降压药使用的基本原则是“个性化、小剂量开始、长效制剂、联合用药”。JNC8中建议:基线血压≥160/100 mmHg，或血压超过目标血压20/10 mmHg，可直接2种药物联合治疗。在使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)的基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB是常用方案，但不建议ACEI与ARB联合使用，原因是他们同为肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)抑制剂，合用非但不产生协同保护作用，反而会增加不良反应，特别是低血压和肾脏损害。

许多老干部迷信中药，认为中药无毒副作用，这种观点并不正确。例如停受争议的维C银翘片中含乙酰氨基酚、消渴丸中含格列本脲、云南白药中含剧毒物质乌头碱等。笔者曾遇到老干部将珍菊降压片与安博诺合用导致低血钾的情况，原因是2种药都含有氢氯噻嗪。除此之外还有一些药物的安全性被质疑。例如，常用的降糖药罗格列酮和吡格列酮可能会增加患心脏病和膀胱癌的风险［5－6］。因此，在与其他药物搭配使用时需特别注意。另外，很多老干部有每日饮酒的习惯，我们都知道吃头孢不能饮酒［7］，头孢类抗生素、甲硝唑、氯霉素、格列齐特、华法林和胰岛素与乙醇均会产生“双硫仑样反应”，轻则出现心慌、恶心，重则致人死亡。此外还需要注意药物的禁忌证，例如对磺胺过敏者不可服用西乐葆、磺脲类降糖药和吲达帕胺，甚至利尿剂也要慎用。

3 做好宣传教育，避免药物滥用

随着《抗菌药物临床应用管理办法》的实施，各大医院已开始严格限制抗生素的使用，抗生素在药店也不能随意购买，但是干休所中仍存在抗生素滥用的情况，感冒后主动要求使用抗生素的现象仍很普遍。滥用抗生素的危害不言而喻，首先是抗生素耐药性导致患病时间延长，死亡风险增加。世界卫生组织(WHO)2014年发布的《抗菌素耐药:全球检测报告》称:在一些国家，治疗肺炎克雷伯菌的最后手段碳青霉烯类抗生素出现严重耐药、一半以上的大肠杆菌感染患者服用氟喹诺酮类药物无效、第三代头孢菌素也几近失效。其次，抗生素的安全性也值得关注。除了过敏反应，近来研究还发现，阿奇霉素会导致心律失常，增加心血管疾病的死亡风险［8］，头孢哌酮可阻抑正常的凝血因子生成［9］，青霉素和头孢类抗生素作为一种半抗原可诱发或加重哮喘。另外，老年人在使用精神类药品时也需谨慎。镇静催眠药会产生心理和生理依赖，有呼吸系统疾病和肝肾功能不全的老年人更应慎用。出现失眠首先要找原因，而不是一味地给安眠药。曾有老干部因长期失眠服用舒乐安定，后证实为氢氯噻嗪导致的失眠，更换降压药后失眠情况好转。此外，抗焦虑、抗抑郁药物不能随意更换或停止服用，否则可能会使原有疾病加重，甚至出现自杀倾向，因此必须做好用药宣教和防控工作。

4 总结

干休所老干部基础疾病多，健康状况复杂，除了要从思想上引起重视，对老干部的病史及现况谙熟于心，还要加强自身的业务学习，将最新的医学研究成果运用到日常的保健工作中。例如:叶酸已被证明无防癌作用［10］，在巡诊的过程中，要善意提醒老干部不要过量服用叶酸;有的老干部盲目听信广告宣传，购买大量昂贵保健药，要及时劝阻并做好解释工作。平时还应加大宣传力度，把正确的用药方法传达给老干部。唯有抱着认真、谨慎、负责的态度，才能确保老干部的用药安全，把干休所的卫生保健工作做得更好。

［1］ Hondeghem LM.Domperidone:limited benefits with significant risk for sudden cardiac death［J］.JCardiovasc Pharmacol，2013，61(3):218－225.

［2］ 夏延杭，张小青.105名高龄老干部用药情况的调查分析［J］.中国实用医药，2013，8(26):149－150.

［3］ 谭芳，余叶蓉.胫前粘液性水肿的临床诊治［J］.实用医院临床杂志，2014，11(1):26－28.

［4］ James PA，Oparil S，Carter BL，et al.2014 evidence－based guideline for themanagement of high blood pressure in adults:report from the panelmembers appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC 8)［J］.JAMA，2014，311(5):507－520.

［5］ Nissen SE，Wolski K.Rosiglitazone revisited:an updated meta－analysis of risk formyocardial infarction and cardiovascularmortality［J］.Arch Intern Med，2010，170(14):1191－1201.

［6］ Hsiao FY，Hsieh PH，HuangWF，etal.Risk of bladder cancer in diabetic patients treated with rosiglitazone or pioglitazone:a nested case－control study［J］.Drug Saf，2013，36(8):643－649.

［7］ Ren S，Cao Y，Zhang X，etal.Cephalosporin induced disulfiramlike reaction:a retrospective review of 78 cases［J］.Int Surg，2014，99(2):142－146.

［8］ Wynn RL.Azithromycin associated with a small increased risk of cardiovascular death:a review［J］.Gen Dent，2013，61(2):8－9.

［9］ 朱爱华，时晶，倪敬年，等.头孢哌酮钠/舒巴坦钠致凝血功能异常［J］.药物不良反应杂志，2011，13(6):373－374.

［10］ Vollset SE，Clarke R，Lewington S，et al.Effects of folic acid supplementation on overall and site－specific cancer incidence during the randomised trials:meta－analyses of data on 50，000 individuals［J］.Lancet，2013，381(9871):1029－1036.

R197.7

B

10.3969/j.issn.1009－0754.2015.01.039

2014－03－26)

(本文编辑:彭润松)

200437 上海，海军东体育会路离职干部休养所

徐晓晖，电子信箱:dongtixuxiaohui@163.com