一例颅脑损伤合并脾破裂伴休克联合手术的急救配合

李亚兰 韩小云

（东南大学附属中大医院无锡分院手术室，江苏无锡214011）

创伤（Trauma）是当今社会的一大公害，是37岁以下年龄段的首位死亡原因［1］。根据Dorland医学字典的定义［2］，凡多于一个机体系统的损伤称之为多发外伤。颅脑外伤合并胸腹伤患者病情危急且复杂，临床表现不一，诊断抢救困难，病死率高。近年来，创伤患者逐渐增多，颅脑外伤合并胸腹伤的发病率也呈现出增长的趋势［3］。此类病人病情危重，手术抢救必须争分夺秒。2014年11月24日我科成功抢救了1例严重颅脑外伤合并腹部外伤伴休克的患者，术后安返重症监护病房。现将手术抢救的配合报告如下。

1 病例介绍

患者，女性，35岁。因车祸致头部、腹部受伤，伤后即昏迷，呼之不应，右耳道出血；由120急救人员于2014年11月24日20∶20由送至我院急诊室，查体：双瞳孔散大，对光反应消失，体温35.5℃，血压12.0／8.0kPa（90／60mmHg），脉搏弱，112次／min，呼吸12次／min，头颅右顶部有一5cm长的头皮裂伤，GCS评分为3分。B超示：脾损伤，腹腔大量积液。头颅CT示：左侧额颞顶部硬膜下血肿80mL，蛛网膜下腔出血，脑肿胀，脑疝形成，右颞骨骨折。患者入院后即刻由麻醉医师紧急行气管插管，完善相关检查及术前准备，行扩容、配血、抗休克、抗感染等抢救治疗，后经“绿色急救通道”入手术室，于21∶00在全麻下行左额颞顶开颅血肿清除术加去骨瓣减压术，同时段21∶05行脾切除术；术中颅脑手术组顺利清除硬膜下血肿、挫伤脑组织，确认无出血后去骨瓣逐层关颅，于23∶00关颅结束手术；腹外手术组切除破裂脾脏并腹腔探查，确认无活动性出血后，逐层关腹，于22∶00结束手术。术中失血量约3 000mL，回输自体血1 000mL，另输悬浮红细胞900mL、血浆800mL。23∶30患者生命体征相对平稳，即带气管插管复查颅脑CT，示颅内血肿已清除，遂送往ICU继续治疗。

2 手术的急救与配合要点

2.1 充分的术前准备

2.1.1 急救人力配置 手术室值班护士接到急诊手术电话通知后，立即启动手术室人力资源紧急调配预案，报告护士长和麻醉科主任，立即安排两组手术组护士：颅脑手术组（N3、N2级手术护士各一名），腹外手术组（N2、N1级手术护士各一名），其中一名N3级护士参与颅脑手术组巡回兼协调、观察、记录；另一名N2级护士参与腹外手术组巡回兼执行急救、感控。

2.1.2 环境及物品准备 紧急行抗休克联合颅脑、腹部手术，涉及很多的抢救设备，特殊手术器械及配合要求。按拟定手术方式，迅速安排在宽大、抢救设备齐全、配备双头无影灯的手术间进行，备好麻醉机、心电监护仪、除颤器、中心吸引2套、双极电凝、冷光源、Valleylab电刀、自体－2000型血液回收机、各类急救药品用物等，并提前安装自体血液回收系统。

2.2 术中手术配合

2.2.1 术中空间管理 颅脑手术组医师根据手术要求，站立或坐在患者的头端顶侧，器械护士位于患者右侧颈胸部，器械桌安放于患者头侧右上方区域，小升降台置于患者胸部上方。腹外手术组主刀及器械护士站立在患者右侧，助手站立在患者左侧，器械桌置于患者右下方区域，升降台置于患者双膝部上方。麻醉医师、麻醉桌、监护仪位于患者左下方区域。腹外组用自血回输机及吸引器放在患者脚端。麻醉机、颅脑组吸引器安放在手术台的左上区域，利于吸痰、吸胃液和颅脑手术医师操作。双极电凝器、冷光源、Valleylab电刀按放于手术床的头外侧区域；由于颅脑切口与腹部切口同时打开，需用连接两把电刀笔，故选用有双输出孔的Valleylab电刀，可避免术中来回更换连接口；电刀负极片贴于患者右大腿肌肉丰富处，并与身体的纵轴垂直。两位器械护士分别位于患者右上及右下侧，两位巡回护士分别位于手术床左上及右下方区域；以上布局有利于器械护士对相应手术组提供最佳配合，利于巡回护士高效完成手术间设施管理、病情观察、液体管理，使术者、麻醉医师、设备各就其位，各尽其职，确保手术顺利进行。

2.2.2 液体管理 颅脑损伤为主的多发伤患者大多既有原发性颅内压增高，继发性颅内占位脑水肿，又有低血容量和外周循环衰竭；抢救此类患者的原则是既要纠正循环休克状态又要降低颅内压，预防脑出血［4］。腹外手术组巡回护士迅速在患者原有左上肢一条静脉通路的基础上，于右侧上肢肘正中静脉处用16G留置针开放第2路输液通路，保证急救同时能进行有效扩容和输入各种抢救及麻醉药品。积极配合麻醉医师行右侧股静脉穿刺置管术，在急救静脉输液／输血同时遵医嘱使用血管活性药物，合理调节液体输注量及速度，以维持最低有效循环灌注压［5］。颅脑手术组巡回护士及时协助配血，通知取血备用，在血源未能到位前，配合腹外组巡回护士及时遵医嘱输注胶体、晶体液，完成各类急救药物的使用、记录。术中充分应用自体血回输技术；回收血时负压不宜过高，吸引压力调节在6.5kPa以下为宜，应尽可能避免空气与血液混同输入，以减少对RBC的破坏［6］。自体血回收成功，待腹部手术医师断脾，探查手术区明确无污染，立即给予边回输边回收，为维持有效血容量赢得时间。术中严密配合观察血压、心率、末梢循环、颈静脉充盈和尿量情况，按自体血回收仪及吸引器内血量和清除的血块、血纱布、血棉片数量，完成术中失血量统计。配合麻醉医师及时调整输液、输血、红细胞悬液、血浆的输入量和速度。此手术全程输入液体总量7 450mL，其中晶体液4 400mL、胶体液1 000mL、血制品2 700mL，达到术中MAP≥8～8.66kPa（60～65mmHg）的有效控制。颅脑损伤合并腹外伤伴休克急救术中液体管理的关键环节为：静脉穿刺部位、留置针的正确选择、输液速度、复苏液体的合理应用、术中出血量的正确估计及术中自体血回收仪的有效使用等。

2.2.3 术中用物清点 急救联合抗休克手术开台迅速，参加抢救人员多，同时使用两组手术敷料包和手术器械，必须要求护理人员急救配合思路清晰，操作动作熟练，做到心中有数。颅脑组器械复杂、精细、数量繁多，术中用止血棉片小而容易混淆。腹外组剖腹止血探查，在手术中纱布、纱垫等使用量大，容易出错。护理人员在清点时采用分开清点，规范放置，分组完成手术护理记录单，手术结束统一终末处置的办法，以保证万无一失。手术开始前两组手术用器械、敷料都分组清点记录在两张手术护理清点单上，分别放于前后器械桌、升降台上；明确术中器械空间管理，前升降台放置颅脑组器械，后升降台放置腹外组器械，全程配合手术中，做到专组人员负责专科区域使用专科器械，严禁混用。颅脑组先开台切皮5min，定手术护理记录单（页码序号1）。腹外组关腹之前对照腹外组手术护理清点单（页码序号2），清点全部开腹用器械，敷料，均清点无误后才关腹；手术结束经两人再次核查无误，在下送器械单上签字，其手术用全部器械及敷料临时收集好放置于手术间角落处。颅脑组手术结束后，按手术护理记录单内容，两人清点核对手术器械敷料无误后，完成两组器械的统一处理。

2.2.4 术中体温维持 中心体温在36℃以下属于低体温［7］。预保温是指在手术前采用主动的保温方法以维持正常的体温［8］。巡回护士接到急诊手术通知后，按重大急救手术的应急处置流程，立即调节手术间内室温至24～25℃。患者入室以后，紧急术前准备的同时，尽量减少其身体部分的暴露，导尿、手术前消毒、铺巾及手术期间用棉被或床单覆盖病人的非手术野，特别是四肢，尽可能减少由于空气对流引起的热量散失。急备血液经专用取血箱送至手术间，输注前经初步复温（预热水温低于37℃，复温的血液控制在32～35℃）；血浆由化验室完成复温后再输注。该病人腹腔冲洗采用42℃的生理盐水，减少热量散失。

2.3 术后患者安全转运 经过紧张、迅速、高效地开颅血肿清除加去骨瓣减压联合脾切探查止血抗休克手术后，留患者在手术间内观察30min；医师确认病情相对稳定后，即带气管插管复查颅脑CT，确认颅内无继发血肿后送至ICU继续治疗。转送前由协调护士通知颅脑CT室做好急诊复查准备，同时通知ICU做好接收准备。护送过程中备好便携式呼吸机、脉氧仪，保持输液通畅，各引流管路暂时夹闭，防倒流造成逆行感染，放置稳妥，防管道脱落；搬运患者动作要轻稳，转运途中全程注意保暖。

3 小结

高效地多发伤伴休克急救手术配合是手术室整体护理工作质量和护士综合素质的体现。手术中提供合理的急救人员配置、高效的分工协作，充分发挥团队精神，尽可能缩短手术时间，是提高多发伤急救手术成功率、保证患者生命质量的关键。全体急救护理人员应急救治配合熟练，分工协作积极高效，术前急救人力物资准备充分到位，空间管理合理有序，术中严格落实液体管理，体温维护，有序管理手术用物，规范清点，术后颅脑组巡回护士配合麻醉医师、手术医师全程安全护送手术患者至ICU，交接到位，从而保证了急救手术顺利完成。

本次手术抢救的配合仍存在的不足有：抢救多发伤伴休克的患者，低体温是伴随症状，手术过程中护理人员在提供常规保温措施的同时，未能做到术中体温的实时监测与记录，从而缺乏对体温维护有效性的科学评估。建议对急救手术患者常规监测和持续动态监测体温，做到早发现、早处理，科学有效地预防和控制手术中低体温的发生，确保病人术中的安全，促进预后。

［1］ 王正国.我国道路交通事故伤概况［J］.中华创伤杂志，1995，11（2）：70－74.

［2］Dorland’s Illustrated Medical Dictionary.29th edition［M］.W.B.Saunder’s Company，2000：1436.

［3］ 李昭，田福.颅脑外伤合并胸腹腔脏器损伤的治疗体会［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2007，5（6）：560－561.

［4］ 任洪清.以颅脑伤为主全身多发伤131例救治体会［J］.南通医学院学报（医学版），2006，26（3）：212－213.

［5］ 刘大为，严静，邱海波，等.中华医学会重症医学分会·低血容量休克复苏指南（2007）［J］.中国实用外科杂志，2007，27（8）：581－587.

［6］ 朱建英，刘芳，陆小英.自体血回输的护理进展［J］.护理学杂志，2006，21（2）：72－75.

［7］Kurr A.Thermal care in the periopemtive period［J］.Best Practice＆Research Clinical Armosthesiology，2008，22（1）：39－62.

［8］Horn EP，Sehmeder F，Gottschalk A.Active warming during cesarean de－livery［J］.Anesthesia and Analgesia，2002，94（2）：409－414.