冠心病患者疾病不确定感现状的研究进展

宁艳娇 万紫旭 侯福军 王妍

（承德护理职业学院，河北承德 067000）

冠心病患者疾病不确定感现状的研究进展

宁艳娇 万紫旭 侯福军 王妍

（承德护理职业学院，河北承德 067000）

冠心病； 疾病不确定感； 护理

冠状动脉粥样硬化性心脏病是严重威胁人类健康的常见病，其发病率高、病死率高［1］，给社会带来沉重的负担。近年来，随着医学的发展、诊疗水平的进步，冠心病患者的生存率随之升高；但是在治疗的过程中，患者往往缺乏疾病相关知识，不了解疾病的发生、发展、预后及复杂的诊疗和护理程序，且大多数冠心病患者都存在不同程度的焦虑、抑郁、紧张、恐惧等心理障碍［2］，使得患者产生了较强的疾病不确定感。研究［3－4］显示：疾病不确定感显著影响患者的心理调节能力和适应能力，增加患者的压力，加重患者的负面情绪，干扰患者寻求疾病相关信息的能力，造成行为的退化和治疗的中断。本文从疾病不确定感的内涵、影响因素、干预措施等方面进行综述，以期为临床降低冠心病患者的疾病不确定感提供理论依据。

1 疾病不确定感的内涵及来源

疾病不确定感属于认知范畴，是指缺乏确定与疾病有关事物的能力，尤其是威胁生命的疾病，常伴随着疾病不确定感［5］。它普遍存在并贯穿疾病始终，可使患者对每天的生活感到不安，并且通过挑战患者已有的信念、强迫其面对可能威胁生命的疾病，影响患者对疾病的感知［6］。根据疾病不确定感理论，患者的疾病不确定感主要来源于以下4方面：（1）不明确疾病的状态。（2）复杂的治疗和护理。（3）缺乏与疾病的诊断和严重程度有关的信息。（4）不可预测疾病的过程和预后。疾病不确定感包括以下4个维度：不明确性维度是指对疾病的状态、症状等的模糊不清；复杂性维度是指治疗和护理的复杂性；信息缺乏维度是指缺乏与疾病诊断、严重程度等有关信息；不可预测维度是指疾病发展过程和预后的不可预测性。疾病不确定感增加患者患病过程中的压力，影响患者治疗依从性及术后康复，从而影响患者的生活质量。

2 疾病不确定感的测评工具

Mishel［5］通过多年的研究，制订了多个适合不同人群的量表，并进行了信度和效度的测定。目前主要的量表有：（1）疾病不确定感量表（Mishel uncertainty in illness scale for adult，MUIS-A）：主要用于住院患者。（2）疾病不确定感社区量表（Mishel uncertainty in illness scale-community form，MUIS-C）：主要用于出院或社区患者。（3）疾病不确定感家属量表（Mishel uncertainty in illness scale for family member，MUIS-FM）：主要用于患者家属。（4）疾病不确定感父母量表（Parent’s perception uncertainty in illness scale，PPUS）：主要用于患病儿童的父母。疾病不确定感量表（NUIS）已由台湾的许淑莲教授翻译成中文，在我国得到了广泛的应用。但是目前国内对于疾病不确定感社区量表、家属量表以及父母量表的应用还比较少。

3 疾病不确定感的影响因素

3.1 人口学因素 目前有研究证实，人口学因素中性别、年龄、文化程度对冠心病患者疾病不确定感会产生影响，但并无统一结论。郑春玲等［7］通过对106例住院冠心病患者的研究发现：文化程度高的患者对自身所患的疾病有较清楚的认识，疾病不确定感较低；相反，文化程度较低的患者对疾病的严重性、治疗效果、怎样预防复发不了解，疾病不确定感较高。潘淑慧等［8］对97例冠状动脉介入患者的研究中得出了相反的结论，其认为文化程度高的患者疾病不确定感较强，可能与文化程度高的患者理解能力强，可以从多种渠道获取疾病相关信息，具有自己独立的见解，顾虑较多，产生的疑问较多，并且过多地关注疾病的不良后果有关；此研究还证明性别影响了疾病不确定感的复杂性维度，男性比女性似乎更容易适应治疗和环境。还有学者认为性别、婚姻状况、受教育程度、工作状况、居住地、手术方式、入住ICU时间等对患者疾病不确定感水平有一定程度的影响，但这些因素对疾病不确定感的具体作用模式如何，尚需进一步研究［9］。目前，人口学因素对于冠心病患者疾病不确定感的影响尚无一致结论，因此，需要更多大样本、多中心的研究进行深入探讨。

3.2 社会心理因素

3.2.1 社会支持 社会支持来自各方面，包括家庭、亲属、朋友、同事、伙伴、党团、工会等组织所给予的精神和物质上的帮助和支援，反映了一个人与社会联系的密切程度和质量［10］。王菊等［11］对60例PCI术前患者的疾病不确定感与社会支持的相关性研究中显示：疾病不确定感的总分与社会支持的总分、客观支持、主观支持呈负相关，信息缺乏维度与社会支持的总分及各维度均呈负相关，不明确性维度与主观支持、社会支持总分呈负相关，这可能与社会支持丰富的患者可以通过多种途径获得更多的信息支持、情感支持、物质支持有关。提示在临床护理工作中医护人员要帮助患者充分调动社会支持系统，加强其与家属、朋友、同事之间的沟通和交流，提高社会支持系统的利用度，进而降低疾病不确定感水平，使患者更好地适应疾病的过程。国内还未见冠状动脉搭桥患者社会支持与疾病不确定感相关性的报道，还需要进一步探讨。

3.2.2 应对方式 应对方式是对付内外部需求以及需求之间冲突采取的方法、手段或策略［12］。孟海英等［13］在调查慢性心力衰竭患者疾病不确定感的研究中发现：疾病不确定感与宿命、逃避两类应对方式呈正相关；与面对、乐观、自我依赖、寻求支持四类应对方式呈负相关；与情感冲动和保守两类应对方式未发现相关性，这可能与采用面对、乐观、自我依赖、寻求支持四类应对方式的患者能够以积极向上的心态面对疾病，不仅有助于保持自身心理状态的稳定，还有助于增进家庭成员之间的团结意识，患者能主动寻求疾病相关知识，较好地配合治疗和护理有关。然而，有报道［14］指出：在疾病的初期，患者过多的采用面对的应对方式会增加患者的压力，不利于患者的心理健康；而且，有研究［15］认为回避的应对方式能够减少负性情绪的发生，提高患者的自主健康水平，这可能与患者采取回避的方式，回避应激源的存在，减少应激反应发生有关。因此在临床护理工作中应充分评估患者的心理状态，采用个性化的干预措施指导患者采取积极的应对方式。我国对于冠状动脉搭桥患者的应对方式与疾病不确定感的研究仍然是一个空缺，需要大量的临床试验进行深入的研究。

3.2.3 焦虑、抑郁 研究［16］显示，焦虑和抑郁作为冠心病的危险因子，使得冠心病的发病率增加3倍。任蔚虹等［17］对冠脉介入患者疾病不确定感与焦虑水平的相关性研究显示：诊断后未进行介入治疗的患者术前1天、术日、术后第3天焦虑与疾病不确定感未见明显的相关性；进行介入治疗的患者在术前1天和术后第3天，以及排除诊断的患者在术后第3天疾病不确定感与焦虑间存在显著正相关。国外学者研究［18］显示：疾病不确定感对患者焦虑的严重程度起到很大的影响作用，说明焦虑和疾病不确定感之间相互影响。提示护理人员可以从降低患者的疾病不确定感入手来降低患者的焦虑抑郁水平。

3.3 疾病相关因素 疾病因素中，治疗方案、住院次数、病史、自觉症状严重程度、对疾病相关知识的了解程度都对疾病不确定感有一定影响。李亚杰等［9］研究显示：有两种瓣膜及以上病变患者疾病不确定感水平比其他瓣膜病类型患者高，说明疾病严重程度越重，其疾病不确定感水平越高；而且，病史长的患者疾病不确定感的复杂性低，可能与患者住院时间长，从而对疾病的治疗和医院的环境有所熟悉有关。患者的疾病不确定感还与手术结果有很大关系，因冠脉存在狭窄而放置支架的患者不确定感升高，放置支架的数目也与疾病不确定感呈正相关；而且，有介入术经历的患者不明确性维度得分要高于初次行介入术的患者［10］，这可能与患者不了解疾病的发展过程，自觉病情非常严重，担心支架再次狭窄有关。此外，缺乏与疾病相关的信息是导致患者产生不确定感的来源之一［5］。Agard等［19］研究证实：很多心力衰竭的患者对自己贫乏的疾病知识采取了接受、中立或保持在不知道的水平上，多数患者不要求得到预后信息，因此疾病不确定感的水平较高。提示护理人员应该对初次住院的患者及再次手术的患者给予更多关心和支持，对于疾病相关知识、手术知识、用药知识、疾病预后知识进行详细的讲解，降低患者的疾病不确定感。

4 降低疾病不确定感的护理措施

4.1 充分调动患者的社会支持系统 社会支持能够缓解患者的心理压力，提高治疗的依从性，增强患者对应激事件的应付能力，提高患者的生活质量［20］。研究表明当社会支持缺失时，人们通常用特定的、有顺序的方式进行补偿，首先选择家庭成员，然后是非家庭成员。因此，护理人员应尽可能发挥家属的作用，鼓励家人与患者沟通，给予患者情感支持，帮助家庭成员了解患者的信息需求及心理需求，并通过多种渠道予以满足。此外，来自医护人员的支持也是必不可少的，可以通过多种形式的护患沟通向患者提供信息支持，提高患者分析、整理信息的能力和自我护理能力。研究［21］表明：心力衰竭的患者认为其所获得支持的主观感受和满意程度比客观存在的支持和帮助更重要；当患者认为家属为其提供的支持较多时，会主动采取多种渠道来解决困惑；而当患者认为来自家人的帮助十分有限时，他们希望能将疾病带来的影响最小化，因而一部分患者会倾向于通过自己的努力适应生活，另一部分患者则会采取回避、否认的方式面对恢复过程中的困难［22］。如何将患者得到的外界的支持转化为缓解其思想压力和帮助其重建信心的内在动力，是值得护理人员思考的问题。护理人员在工作中应该建立有效的机制，帮助患者充分调动社会支持系统，降低患者的疾病不确定感；然而，目前对于采取何种干预措施可有效帮助患者提高社会支持的研究较少，应在今后的研究中予以探讨。

4.2 帮助患者采取有效的应对方式 应对的重要功能在于调节应激事件，调节和事件有关的情感或者躯体反应，从而改变对应激事件的看法［12］。研究［23］发现：冠状动脉搭桥患者既采用消极的应对方式（如：忽略症状、延缓寻求帮助、回避等），又采取积极的应对方式（如：主动寻求诊断、为手术作心理准备等）来应对冠状动脉搭桥术整个压力事件。提示护理人员应针对不同的患者，以及患者处于的不同心理时期采用不同的引导措施，指导患者采取有效的应对方式。目前有学者采用针对性的干预措施引导患者采用积极的应对方式，取得了一定的成效：何梓华等［24］对冠心病患者采用系统性的护理干预流程表，在降低患者的疾病不确定感、增加患者积极应对方式上取得了较好的效果；魏曾曾等［25］应用治疗性沟通的系统性干预模式，有效地优化了围手术期胃癌患者的应对方式。就如何采取有效的、实用的干预措施来引导冠心病患者采取有效的应对方式，还值得进一步探索。

4.3 提供针对性的信息支持 针对性信息支持能够帮助患者明确疾病的发展过程，熟悉治疗的经过和疾病的转归，起到降低疾病不确定感作用［26］。患者希望从专业人员那里获得信息支持，其中护士被认为是最主要的信息和照顾来源；护理人员在治疗、护理、检查的过程中有充分的时间与患者沟通、交流，讲授疾病的病因、发病机制、临床表现、危险因素、急救措施等，指导患者的饮食、用药、运动等，系统地进行疾病相关知识的宣教，有效降低患者疾病不确定感。此外，患者的观点对于我们了解其需求，提供合适的健康照顾有着重要的意义［27］；因此，在进行健康教育时，应根据患者需求，采用“优势内容递增”教育法，激发患者的学习兴趣，增强其治疗依从性。宋静等［28］对于急性冠脉综合征的患者应用全程健康教育路径，针对患者不同文化背景和接受程度采取针对性的教育措施，使得患者的疾病不确定感水平显著下降，体现了护理工作的人性关爱内涵；童静等［29］研究显示：多媒体宣教可有效降低冠状动脉介入患者的疾病不确定感水平；其通过视听结合，图文并茂的多媒体视频能使抽象的概念直观化、复杂的问题简明化，有效提高了患者的希望水平。提示护理人员应借助现代宣教手段，提供高效、系统的健康教育，充分调动患者的主观能动性，提高患者的治疗依从性。

5 小结

研究［30］证实，疾病不确定感可影响患者疗效、预后和治疗依从性，它通过影响患者的心理调节能力和应对能力，增加患者在患病过程中的压力，从而影响患者的生活质量；然而适度的疾病不确定感可产生一定的积极作用，如可督促患者及其家属收集疾病相关信息，使其重新面对现实，成为开始新生活的动力。早期关于冠心病疾病不确定感的研究多为描述性研究，主要证实疾病不确定感的存在及其影响因素，但是没有统一的定论。近年来，学者将研究重点转移到如何采取针对性的干预措施降低患者的疾病不确定感，取得了一定的成效；但是如何制订出切实有效、简单实用的干预措施仍是值得探讨的问题；护士如何通过调动患者社会支持系统及改变患者应对方式来降低患者疾病不确定感，同样也需要进一步的论证。

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Coronary artery disease； Illness uncertainty； Nursing

R471，R541.4

A

1002-6975（2015）24-2230-04

宁艳娇（1988－），女，河北承德，硕士，讲师，研究方向：心血管护理

2015-05-08）

·综 述·